نشر توسط:admin Views 26 تاریخ : 3 ارديبهشت 1395 نظرات ()
Pulmonary Edema
اذیمای ریوی با منشأ قلبی:
معمولا در موارد Dyspnea همراه با عدم کفایه احتقانی قلب، افزایش فشار ورید ریوی که در ابتدا به احتقان عروق ریوی می انجامد وجود دارد. Compliance ریه ها کمتر شده ، مقاومت طرق هوای کوچک افزایش یافته و جریان لنفاتیک افزایش میابد، که این امر آشکارا سبب پیدایش حجم ثابتی از مایع خارج عروقی در ریه میشود. درین مرحله Tachypnea خفیف وجود دارد چنانچه شدت و مدت زمان فشارفزایش یافته داخل عروقی کافی باشد تجمع مایع در فضای خارج عروقی افزایش مییابد، یعنی Edema بینابینی پدید می آید. در این حالت علایم بدتر شده ، tachypnea افزایش میابد ، تبادلات گازی بیشتر مختل میشود و تغییرات رادیوگرافی چون خطوط کرلی B و از بین رفتن وضوح حاشیه عروق دیده میشود در این مرحله ، اتصالات بین حجرات اندوتلیال عروق شعریه وسیع شده و مکرومالیکول ها وارد انساج بین البینی میشوند.
افزایش بیشتر فشار داخل عروقی ، منجر به از هم گسیختگی اتصالات محکم بیش سلول های پوشاننده alveol ها گردیده و به دنبال وارد شدن مایع حاوی کریوات سرخ و مکرومالیوکول ها به داخل الویول ها ، اذیما الویولی پدید میآید. در صورت از هم گسیختگی بیشتر غشا الویول – عروق شعریه، مایع اذیمای، الویولها و مجاری هوایی را لبریز میکند. در این هنگام اذیما ریوی که از لحاظ سریری کاملا صدا دار است (رال ها و رانکای دو طرفه ) در رادیوگرافی صدر کدورت منتشر ریه همراه با کدورت بیشتر نواحی نزدیک سره ریه مشاهده میشود. به طور تایپیک بیمار مضطرب است، تعرق زیادی دارد و خلط کف الودو آغشته به خون دارد.
همراه با بدتر شدن hypoxia ، تبادله گازات به میزان بیشتر مختل میشود. بدون درمان موثر ، اسیدمی پیشرونده ، hypercapnia و توقف تنفسی بوجود خواهد آمد.
ترتیب انباشته شدن مایع که در بالا شرح داده شد از قانون استارلینگ که در باره تعادل مایع بین عروق شعریه و انساج بینابینی است تبعیت میکند.
نمای میکروسکوپیک اذیمای ریوی
image from: www.microscopyu.com
اذیمای ریوی با منشأ غیر قلبی:
به غیر از افزایش اولیه فشار عروق شعریه ریه ها ، شرایط سر یری دیگری نیز وجود دارند که به دلیل عدم تعادل نیرو های استارلینگ موجب اذیمای ریوی میشوند. اگرچه انتظار میرود که کاهش فشار انکوتیک پلاسما در شرایط hypoalbuminemia مانند بیماری شدید کبدی، سندرم نفروتیک، انتروپاتی از دست دهنده پروتین باعث اذیمای ریوی شود، تعادل بین نیرو های درحالت طبیعی تا حدی به نفع بازجذب است که معمولا در چنین شرایطی نیز افزایش فشار مویرگی برای بوجود امدن اذیما ریوی ضروری است. افزایش فشار منفی نسج بین البینی بدنبال تخلیه سریع یک پنوموتورکس بزرگ ، موجب اذیمای ریوی یک طرفه میشود. در چنین شرایطی ممکن است نشانه های بیماری تنها با رادیوگرافی قابل مشاهده باشند، ولی در برخی موارد بیمار احساس تنگی نفس دارد و یافته های فیزیکی موجود محدود به قسمت اذیما دار ریه میباشند. تصور میشود که فشار بسیار منفی داخل پلورا در جریان Asthma شدید با بروز اذیما ریوی در ارتباط باشد.
انسداد لنفاوی ثانوی به بیماری های فیبروزی و التهابی یا کارسینومای رگ لنفاوی منجر به اذیما بینابینی میشود در چنین مواردی تظاهرات بالینی و رادیوگرافی مربوط به بیماری زمینه ای هستند.
امراض مانند عفونت های منتشر ریوی ، اسپایریشن و شوک ( به خصوص به علت سپسیس و پانکراتیت خونریزی دهنده و به دنبال بای پس قلبی عروقی) که به طور خود بخودی با به علت سموم محیطی ایجاد میشوند، با اذیمای منتشر ریوی که منشا هیمودینامیک واضحی ندارد، همراه هستند. این امراض معمولا به پیدایش سندرم دیسترس حاد تنفسی می انجامد .
image from: http://radiology.med.sc.edu :
اشکال اذیمای ریوی:
سه شکل از اذیمای ریوی وجود دارد که میکانیزم دقیق انها شناخته نشده است.
دوز بیش ازحد نارکوتیک ها ، یکی از علل اذیما ریوی است. اگرچه مصرف غیر قانونی هرویین تزریقی ، شایع ترین علت است ، اما مصرف بیش ازحد خوراکی یا تزریق ترکیبات قانونی مورفین ، متادون و دکستروپروپوکسی فن نیز با اذیما ریوی همراه است. لذا عقیده قبلی که وجود نا خالصی در ترکیبات تزریقی را علت اختلال میدانست دیگر قابل قبول نیست. شواهدی وجود دارد که علت اذیما ریوی را اختلال در نفوذ پذیری غشای عروق شعریه و الویول ها میدانند، نه افزایش فشار عروق شعریه.
صعود به ارتفاعات همراه با تمرینات شدید بدنی، یکی دیگر از دلایل مشخص اذیمای ریوی در افراد سالم است که با این شرایط آب و هوا عادت نکرده اند. در افراد مقیم ارتفاعات بالا که با این شرایط آب و هوا خو گرفته اند نیز این سندرم پس از یک اقامت کوتاه در ارتفاعات پایین دیده میشود.
میکانیزم اذیمای ریوی ناشی از ارتفاعات بالا هنوز مشخص نبوده و مطالعات انجام شده در این زمینه ، ضد و نقیض میباشند. عده ای اذیمای ریوی را ناشی از تنگی ورید ریوی و عده ای دیگر ناشی از تنگی ارتریول ها های ریوی میدانند با توجه به این حقیقت که این بیماری به تجویز اوکسیجن و یا برگشت به ارتفاعات پایین پاسخ میدهد، نقشی برای هایپوکسی در ارتفاعات به عنوان علت اذیمای ریوی پیشنهاد شده است.
اذیمای ریوی عصبی ، در بیماران دچار اختلالات سیستم عصبی مرکزی که از قبل ، دچار اختلات در کار کرد بطن چپ نبوده اند دیده میشود. اگر چه اکثر بررسی ها بر روی مدل های مشابه ، دلالت بر فعالیت سیستم عصبی سیمپاتیک دارد ، اما با این حال میکانیزم که طی ان فعالیت سیمپاتیک به اذیما ریوی می انجامد مورد بحث است.
مشخص شده است که فعالیت زیاد اعصاب ادرنرژیک ، سبب انقباض عروق محیطی همراه با افزایش فشار خون و شیفت خون به سمت جریان خون مرکزی میشود. علاوه بر این احتمال دارد که کمپلیانس بطن چپ نیز کاهش یابد. لذا این دو عامل به همراه یکدیگر سبب افزایش کافی فشار دهلیز چپ جهت ایجاد اذیمای ریوی ( به اساس یک میکانیزم هیمودینامیک) میشوند.
برخی از شواهد تجربی ، خاکی از ان هستند که تحریک گیرنده های ادرینرژیک مستقیما سبب افزایش نفوذپذیری عروق میشوند، اما این تاثیر در مقایسه با عدم تعادل نیرو های استارلینگ نسبتا جزیی است.