نشر توسط:admin Views 62 تاریخ : 3 ارديبهشت 1395 نظرات ()
پریتونیت حاد یا Acute Peritonitis
ترتیب کننده: دوکتور محمد شفیق
ترینی سال دوم دیپارتمنت جراحی عمومی شفاخانه میوند
سال 1388
پریونیت عبارت از التهاب غشای پریتوان بوده که در اکثر موارد ژرم های عامل مرضی باعث این التهاب میگردد.
پریتونیت ها از نظر جراحی بدودسته تقسیم شده است :
1 - پریتونیت های حاد (Acute Peritonitis ) .
2- پریتونیت های مزمن (Chronic peritonitis ).
1- پریتونیت حاد- عبارت از پریتونیت است که مریض دفعتأ مصاب التهاب پریتوان شده و عراض و علایم پریتونیت در ان تظاهر مینماید . اینوع پریتونیت نیز بدودسته تقسیم شده است:
الف- پریتونیت حاد منتشر (Acute diffused peritonitis ).
ب- پریتونیت حاد موضعی (Acute localised peritonitis).
پریتونیت حاد منتشر
این نوع پریتونیت نظر به انواع دیگران زیادتر تصادف شده اعراض و علایم سریری ان بسیار بارز میباشد واز نظر سیر و اندازه اگر به زودی تداوی نشود کشنده بوده وتداوی ان در اکثر وقایع مداخله جراحی میباشد.
ایتولوژی درتمام پریتونیت های حاد منتشر غشای پریتوان توسط ژرم عامل مرضی به التهاب دچار شده و باکتری ها ممکن از چهار طریق ذیل به غشای پریتوان برسد :
1- از خارج در اثر جروحات نافذه بطن یا انتان لپراتومی .
2- در اثر آفات احشای داخل بطنی .
الف - گانگرین یکی از احشای بطنی مانند اپاندیسیت حاد ، کلی سیتیت حاد دیورتیکولا یتیس ویا احتشای امعأ .
ب- تثقب احشای بطنی مانند تثقب قرحه اثنا عشری ، اپاندیسیت مسقوبه و تثقب امعای از باعث ترضیضات .
ج- جلیدن کوک های تفممی امعا به تعقیب عملیات جراحی .
عوامل که در سریریات زیاد مشاهده میشوند عبارت اند از: تثقب اپاندکس ، امعای رقیقه از باعث محرقه ، تثقب معده و اثناعشر از سبب قرحه پیپتیک و بلاخره تثقب امعای رقیقه شلیفه از باعث جروحات بطنی می باشد.
3- از طریق دمری به تعقیب یک septicemias (pneumococcal staphylococcal یا (streptococcal که بصورت غلت اصتلاح پریتونیت ابتدایی (primary peritonitis ) به ان داده شده زیرا در حقیقت اینوع پریتونیت نیز ثانوی بوده و به تعقیب یک منبع ابتدایی انتان بوجود می آید.
4- از طریق مجرای تناسلی خانم ها به تعقیب سلفانژیت حاد و یا انتان نفاسی.
باید گفت که در کاهلان %30 وقایع پریتونیت از باعث اختلاتات بعد از عملیات %20 از باعث اپاندیسیت حاد و %20 از سبب تثقب قرحه پیپتیک بوجود آمده وبدین ترتیب قسمت اعظم پریتونیت ها توسط سه عامل فوق بوجود می آید.
ژرم عامل مرضی که سبب پریتونیت حاد میگردد متحول اکثرأ Escherichiacoli, aerobic, Streptococci, anaerobic, Bacteroids میباشد بعضأ Clostridium welchi دریافت شده و نادرأ staphylococci ویا Klebsilla,Pneumoniae سبب مرض میباشد لاکن در اکثر موارد چندین ژرم در یک پریتونیت عامل مرضی را تشکیل میدهد.
فزیوپتولوژی
اگر تعداد ژرم کم و ویرولانس ان زیاد نباشد دخول ژرم در پریتوان همیشه باعث پریتونیت نشده وتجارب نشان داده که پریتوان نارمل برخلاف نسج حجروی دارای مقاومت و قدرت دفاعی خیلی زیاد میباشد. بنأ برای تشکیل پریتونیت باید تعداد ژرم زیاد و ویرولانس آن قوی باشد و هر قدر مایع انصبابی داخل پریتوان زیاد باشد به تشکیل پریتونیت کمک می نماید.
تحولات یکه از باعث پریتونیت در عضویت بوجود می آید بدو دسته تقسیم میگردد:
1- تحولات موضعی .
2- تحولات عمومی .
1- تحولات موضعی – به مجرد یکه محتوی احشای بطنی از قبیل معده ، امعأ و غیره به داخل جوف پریتوان ریخت این مواد هر چه باشد باعث تخریش پریتوان شده و اوعیه شعریه در پریتوان موجود است تخریب و پاره شده و یک مقدار اگزودات در جوف پریتوان آزاد شده که به تشکل پریتونیت زیادتر کمک کرده وانتان را به تمام جوف بطن منتشر می سازد . این مایع خاصه تخفیف یا microbicede داشته وتا اندازه باعث تخریب ژرم های مرضی شده واز جانب دیگر مایع مذکور دارای فیبرین بوده که خاصه agglutinaton را داشته و تقیح داخل پریتوانی را در اجواف کوچک جداگانه تحدید نموده امعأ و ثرب را بین هم و حتی با جدار های بطن التصاق میدهد و بدین ترتیب التصقات بین امعأ ثرب وجدار بطن تولید مگردد.
2- تحولات عمومی – مایع انصبابی که از باعث تخریب اوعیه شعریه پریتوان بوجود میاید در جوف بطن با قیمانه و از جانب دیگر یکمقدار مایع در نواحی که به تخریش التهاب واذیمان معروض شده در بین انساج تجمع می نماید .
تخریب اوعیه شعریه سطح وسع پریتوان از یکطرف و اذیمای انساج خلف و جوانب پریتوان از جانب دیگر باعث ضیاع یکمقدار زیاد مایع عضویت شده و در نتیجه حجم پلازما دورانی تنقیص یافته و اگر وتیره مذکور دوام نماید خون وریدی که به قلب راست میرود از نظر حجم تنقیص یافته وباعث تنقیص دهانه قلبی cardiac out put) ) شده و oligaemia را بار میاورد . این حادثه باعث سقوط فشار خون شده ومقدار کافی خون به کلیه نرسیده ، و در نتیجه باعث oliguria و بعدأ anuria میگردد و از باعث احستباس مواد ازوتی uremia تاسس می نماید . وچون فشار خون مریض پایین است بنأ مصاب شاک بوده پس اگر مریض بسیار موخر تداوی شود ویا مقداری کافی مایعات داده نشود باعث توقف دورانی میگردد.
ژرم های زیاد داخل جوف پریتوان و اندوتوکسین آزاد شده از باعث تخریب انها توسط پریتوان جذب شده و داخل دوران میگردد و در نتیجه باعث bacteremia و endotoxinemia شده که این endotoxinemia بنوبه خویش باعث آزاد شدن هیستامین شده و شاک را وخیم میسازد .
از جانب دیگر مریض از باعث تخریش پریتوان و درد بطن ، تنفس صدری ، سطحی کوتاه وسریح داشته که این خود به تشکیل شاک کمک مینماید . تحولات عمومی را می توان قرار ذیل خلاصه کرد.
انصباب
Bacteremia oligemia Hypotension
Endotoxinemea oliguria Shock
Histaminemia anuria
Shock azotemia
اناتوموپتولوژی
در اثنای لپراتومی مشاهده می شود که :
1- یک انصاب داخل پرایتوانی با منظره متحول از بطن خارج شده و در صورتیکه پریتونیت Hyperseptic باشد مایع مذکور مکدر و یا زرد مایل بوده واگر از پریتونیت مدت زیاد گذشته باشد مایع مذکور seropurulent و یا purulent بوده و در صورت تثقب احشای مجوف بطنی ، محتوی احشای مذکور بداخل بطن مشاهده میشود .
2- تحولاتیکه در پریتوان دیده میشود مخصوصأ در ناحیه که نزدیک آفت میباشد رنگ پریتوان تیره و پوشیده از بعضی مواد بود و بعضأ غشای کاذب بالای پریتوان تشکل می نماید .
3- در ناحیه ماوفه دیده می شود که در محیط آفت التصاقات کم و بیش صورت گرفته تا آفت ابتدایی را تحدید نماید و به این منظور ثرب و امعأ بدورادور آفت رسیده میباشد .
مطالعه سریری مرض
اعراض پریتونیت حاد منتشرا در دو مرحله (terminal و initial ) مطالعه می نمایم .
1- مرحله تاسس (initial ) مرض – در این مرحله اعراض مرض از نظر subjective عبارتند از : درد بطنی ، دلبدی واستفراغ ، قبضیت وتحول نبض ودرجه حرارت .
درد بطن – این درد بسیار آنی بوده و مرض دفعتأ مصاب درد شدید بطنی می گردد شدت درد متحول بوده و وصف خله زدن را دارد . درد یک ناحیه بطن نظر به سایر نواهی بیش تر بوده در اینجا درد دوامدار بوده واین مریضان برخلاف مریضان انسداد واپاندیست از یک پهلوی دیگر حرکت می نمایند . دلبدی و استفراغ در اکثر وقایع موجود بوده اما هیچگاه در مریضان پریتونیت استفراغات کتلوی مانند مریضان انسداد موجود نمی باشد .
قبضیت – توقف گاز و مواد غایته به شکل که در انسداد موجود است در مریضان پریتونیت واضع نبوده و حتی بعضأ درجه حرارت نارمل و یا پایین تر از نارمل نیز مشاهده می شود اما نبض در اکثر وقایع سریع بوده و نبض بسیار سریع دلالت به وخامت مرض می نماید .
در معاینه بطن با تنفس اشتراک نکرده از سویه صدر پایین تر قرار دارد با جس که قسمت مهم معاینه را تشکیل میدهد یک شخی یا تقلصیت (conteacture ) عضلی جدار بطن دریافت شده که این (rigidity ) جدار بطن باید با دقت و آهستگی پالیده شود . درجه تقلصیت جدار بطن متحول بوده مثلأ در تثقبات قرحات پیپیک این تقلیت به حد اعظمی برده که به آن بطن خشبی (board like) مگویند . بعضأ تقلصیت جدار بطن کمتر بوده و صرف یک مقومت عضلی (defence muscular) موجود می باشد . تقلصیت جدار بطن ابتدأ در ناحیه ماوفه موجود بوده لاکن بعد از تشکل پریتونیت حاد منتشر به تمام بطن امتشار مینماید . باید گفت که این تفلصیت جدار بطن در مریضان لاغر و یا پریتونیت از باعث محرقه ممکن بسیار خفیف موجود باشد با قرع در صورت تثقب احشای مجوف بطنی اصمیت کبدی در تحت اضالاع 7،6و8 بالای خط ابطی قدامی ازبین رفته وجای آرا وضاحت میگیرد که در این معاینه مریض باید به وضیعت جنبی چپ خوابیده تا گازات در ناحیه کبدی قرار گیرد. بلاخره در تمام درد های بطنی اصغای بطن فراموش نشود که در پریتونیت ها با اصغا آواز های معایی شنیده نه شده که دلالت به یک انسداد فلجی از باعث پریتونیت می نماید با معاینه مقعد جوف دو گلاس و پر میباشد .
2- مرحله نهایی (terminal) مرض – اگر مریضان پریتونیت حاد منتشر برای 3-4 روز بدون تداوی گذاشته شوند به مرحله terminal داخل شده که در این مرحله وحه مریضان سربی یا سیانوتیک شده استفراغات متکرر (اولأ صفراوی بعدأ غایطی ) و هیکک بوجود آمده توقف گاز و مواد غایطه تام میگردد نبض سریع ، سطحی و خیطی شده بطن مریض منتفح شده و dyspnea بوجود میاید و در معاینه بطن بصورت یکنواخت متقلص بوده و مریض وجه Hippocratic را پیدا کرده که در این مرحله چانس بهبود مریض کم میباشد .
معاینات متممه
این معاینات ارزش کمتر داشته و تشخیص به اساس تظاهرات مرض صورت میگیرد .
1- در معاینه خون اکثرأ Leucoytosis موجود میباشد .
2- اسپریشن جوف پریتوان بمنظور تشخیص ممکن مفید باشد لاکن اکثرأ ضرور نمی باشد . در این معاینه بعد از انسیتیزی جلد هر مربع (Quadrant) جوف بطن توسط سوزن اسپری شده که موجودیت مایع صفراوی دلالت به تثقب قرحه پیپتیک کرده و موجودیت قیح پریتونیت باکتریایی را نشان میدهد و در صورت خون بداخل جوف پریتوان اکثرأ خون اسپیری میگردد که ممکن مایع خارج شده در تشخیص کمک نماید
3- رادیوگرافی ساده بطن بضعیت ایستاده که در صورت تثقب احشای مجوف بطنی تشخیص را مکمل ساخته و گاز را در بین حجاب حاجز راست و کبد نشان داده که بنا pneumoperitonium و یا Free air یاد میشود موجودیت گاز در تحت حجاب حاجز صرف چپ نسبت جیب هوایی معده ارزش سیمولوژیک ندارد . همچنان در کلیشه رادیوگرافی به وضیعت ایستاده نباشد اجرای رادیوگرافی بوضیعت خوابیده جنبی نیز کمک مینماید
ساین های عمده Pneumoperitoneum:
Rigler (Double Wall) Sign
Cupola Sign
Foot Ball Sign
4- تعین سویه سیروم امیلاز که ممکن تشخیص پانکریاتیت را تأیید نماید اما بخاطر باشد که سویه این انزایم به تعقیب یکتعداد آفات دیگر بطنی عملیات ها و تثقب قرحات اثناعشر نیز بلند میرود .
اشکال سریری
شکل فریبنده و مخفی مرض – که در این صورت ژرم عامل مرضی ویولانس کمتر داشته و تقلصیت جدار بطن خفیف میباشد .
شکل مترقی و شدید مرض – که پریتونیت فوق الحاد و از نوع توکسیک بوده و در 24 الی 48 ساعت میتواند باعث مرگ مریض شود .
شکل دیگر که از نظر تداوی و انذار مهم میباشد عبارت از پریتونیت پنوموکوکسیک است که عمومأ در دختران 5 – 10 ساله مشاهده شده و ژرم عامل مرضی از طریق تناسلی به تعقیب Volvo – vaginit is به پریتوان نفوذ می نماید .
تشخیص تفریقی
مرض باید از انسداد معایی ، کولیک های حالبی و صفراوی تشخیص تفریقی شود که در سه حالت فوق الذکر مریض در بستر نارام میباشد همچنان Basal pneumonia ، احتشای میوکارد ، نزف داخل پریتوانی و تمزق انوریزم ابهر حالاتی میباشد که پریتونیت مغالطه شده متوانند.
تداوی
تداوی مریضان مصاب پریتونیت حاد منتشر عملیات جراحی بوده و هر قدر این مریضان بصورت مقدم تشخیص و تداوی شوند انذار ان خوبتر است و باید گفت که مریضانیکه نسبت لوحه پریتونیت پیش رفته در دقایق قبل از مرگ قرار دارند عملیات جراحی نزد شان استطباب ندارند.
تداوی این مریضان شامل سه قسمت بوده و عبارت اند از :
1- مراقبت عمومی مریض .
2- ازبین بردن منشه مرض.
3- لواژ و شستشو پریتوانی.
1- مراقبت عمومی مریض – عبارت است از :
الف- تسکین درد توسط مورفین .
ب- اسپریشن محتوی معده توسط سند انفی معدوی . که از عمل انشاق مواد استفراغ در اثنای انستیزی جلوگیری کرده ومانع انتفاخ بیشتری بطن در اثر خارج شدن گازات بلع شده میگردد .
ج- تطبیق مایعات و الکترولایتها از طریق ورید و در صورتیکه مریض در شاک باشد باید خون و یا مایعات معاوضه کننده خون نیز تطبیق شود .
د- انتی بیوتیکها تا با انتانات معایی مقابله نماید که اکثرأ gentamycin وmetronidazol توصیه شده لاکن در صورت امکان باید انتی بیویتک لازم بعد از تعین حسابت ژرم تجویز شود .
2- از بین بردن منشه مرض – در صورتیکه عامل پریتونیت حاد منتشر تثقب اپاندکس ، دیورتیکولیت ، تثقب قرحه پیپتیک ، کولی سیستیت گانگرینی و یا نادرأ تثقب امعأ رقیقه باشد که ایجاب مداخله جراحی را می نماید باید مریض هرچه زودتر بمجردیکه توان انستیزی را پیدا نماید عملیات گردد که در اینصورت بعد از اماده ساختن مریض برای عملیات در ظرف چند ساعت ، بطن مریض تحت انستیزی عمومی عمومأ توسط یک شق خط متوسط باز شده چرک داخل بطنی اسپری و جهت دریافت عامل سببی مرض و تداوی آن تفتیش از معده الی رکتم صورت میگرد و بدین ترتیب عامل سببی پریتونیت حاد منتشر ترمیم ویا برداشته می شود .
در وقایع که عامل پریتونیت حاد منتشر پانکراتیت ، ثلفانژیت ، ویا پریتونیت ابتدایی پنوموکوکس ویا استریپتوکوکس باشد و تشخیص کاملأ واضع باشد در اینصورت میتود محافظه کارانه از جمله تداوی انتخابی مرض میباشد .
2- لوژ پریتوانی – بعد از تداوی عامل پریتونیت حاد باید جوف پریتوان توسط سیروم فزیولوژیک شستشو گردد و بعد از اسپری نمودن تمام اگزودات مصلی قیحی در صورت لزوم بعضی مولفین استعمال سیروم فزیولوژیک مشبوع با انتی بیوتیک (1 – 2 لیتر) را در پاک نمودن پریتوان بسیار موثر وانمود ساخه اند .
بعد از تداوی فوق جوف بطن با دریناژ دو باره بسته شده و در صفحه بعد از عملیات نیز معاینات ، الکترولایتها ، انتی بیوبیکها و در صورت لزوم کورتیکویید به مریض توصیه میگردد.
انذار مرض
پریتونیت حاد منتشر با تداوی جدید و عصری %10 و فیات داشته که فکتور های کشنده عبارت اند از :
1- توکسیمیا باکتریایی
2- انسداد فلجی (paralytic il eus)
3- Bronchopneumonia
4- تشوش موازنه الکترولایتها
5- عدم کفایه دریناژ ناشده
6- انحطاط مخ عظم
7- تخریب جهازات متعدد .