خبرگزاری آیصد (جدیدترین و جذاب ترین اخبار ایران و جهان)

نشر توسط:admin Views 21 تاریخ : 3 ارديبهشت 1395

نظرات ()

 
Reanimation
تعریف:
 Reanimation از ریشه  Reanimate گرفته شده که به معنی جان بخشیدن دوباره است.
در اصطلاح طبابت به مفهوم اعاده مایعات از دست رفته بیمار است که در فقدان آن تعادل فزیولوژیکی بدن برهم خورده و سبب مرگ بیمار شده میتواند.
هدف Reanimation:
هدف از Reanimation  قبل، حین و بعد از عملیات فراهم نمودن مقدار کافی از مایع جهت حفظ حجم کافی داخل وعایی، فشار پرشدن بطین چپ، output قلبی، فشار خون سیستمیک، و نهایتاً رساندن اکسیجن  به انساج می باشد.
تداوی با مایع ممکنست بر عوارض و مرگ و میر در طی پروسه جراحی و پس از آن تاثیر بگذارد. تامین حجم کافی مایع داخل اوعیه برای خونرسانی مناسب به اعضای حیاتی ضروریست.

برای درک بهتر این موضوع نخست در مورد مایعات بدن در حالت نورمال بحث میکنیم.

تعادل مایعات:از آنجای تمام حجرات بدن در مایع خارج حجروی زندگی میکنند به همین دلیل مایع خارج حجروی را محیط داخلی میگویند. تمام اعضای بدن و پروسه های فزیولوژیکی طوری اجرای وظیفه میکنند تا پارامتر های محیط داخلی بدن که محیط زنده گی حجرات است در محدوده طبیعی حفظ شوند که به آن Hemostasis میگویند. اجزای اصلی هوموستازیز عبارت است از: حجرات، محیط داخلی، اعضای کنترول کننده ( جهاز عصبی و اندوکرین) و بلاخره اعضای اجرایوی مانند سیستم دوران خون، سیستم هاضمه، سیستم تنفسی و سیستم بولی.

هوموستازیز به تعادل محیط داخلی بدن گفته میشود که که برای عملکرد هرچه بهتر بدن ضروری میباشد. برای حفظ هوموستازیز تعادل مایعات، الکترولیت ها، اسید و باز ضروری میباشد.

حجم مایعات بدن در حالت نورمال
مایعات کل بدن حدود 60 فیصد وزن بدن میباشد که در یک انسان بالغ متوسط 70 کیلوگرامی حدود 42 لیتر میشود. این عدد در جنس مونث به علت وجود چربی بیشتر حدود 55 فیصد وزن بدن میباشد. اما در نوزادان 80 فیصد وزن بدن شان را آب تشکیل میدهد که تا یک سالگی به 65 فیصد کاهش مییابد و بعد از آن نسبتاً ثابت میماند.
 
 
مایعات بدن به دو قسمت عمده تقسیم شده است
1.       مایع داخل حجروی  Intracellular fluid: که تقریبا 40 فیصد وزن بدن را تشکیل میدهد و در یک انسان بالغ متوسط 70 کیلوگرامی حدود 28 لیتر میشود.
2.       مایع خارج حجروی Extracellular fluid: که تقریبا 20 فیصد وزن بدن را تشکیل میدهد و در یک انسان بالغ 70 کیلوگرامی حدود 14 لیتر میباشد.
دو قسمت عمده مایع خارج حجروی شامل پلازما که حدوداً 3 لیتر و interstitial fluid که تقریبا 11 لیتر در یک شخص متوسط 70 کیلو گرامی میباشد.

TBW 60%
42lit
ECF 20%
14 Lit

ICF 40%
28lit

Interstitial fluid 11 lit

Plasma
3 lit

خون هم محتوی مایع خارج حجروی (مایع موجود در پلازما ) و هم محتوی مایع داخل حجروی ( مایع موجود در داخل حجرات سرخ) است. حجم خون اهمیت ویژه در کنترول دینامیک قلب و اوعیه دارد. حجم خون در یک فرد بالغ طبیعی7٪ وزن بدن است که در یک فرد متوسط 70 کیلو گرامی حدود 5 لیتر میباشد که 60 فیصد انرا پلازما (تقریباً 3 لیتر) و حدود 40 فیصد آنرا حجرات سرخ (تقریباً 2 لیتر) تشکیل میدهد. 


برای ایجاد و نگهداری تعادل، توزیع مایع میان مایع خارج حجروی و مایع داخل حجروی باید ثابت باقی بماند. باید توجه داشت که توزیع مایع با سن تغیر میکند. شیرخواران نسبت به بالغین فیصدی بیشتر مایع در در فضای بین انساج نگهمیدارند. خطر عدم تعادل مایع با افزایش سن زیاد میشود، زیرا با افزایش سن حجم عضلی کاهش و نسبت شحم افزایش می یابد.
ورود مایعات به بدن:
اعضای بدن میکوشند تا تعادل میان ورود مایع و خروج مایع از بدن را حفظ کنند.
بصورت عمده مایع از دو راه عمده به بدن داخل میشود.
1.       مایع خورده شده که حجمی معادل 2100 میلی لیتر دارد.
2.       مایع که از اثر میتابولیزم بدن حاصل میشود و حجمی معادل 200 ملی لیتر دارد.
2300 = 2100+ 200= ورود کل مایعات به بدن

چون راه عمده ورود مایعات به بدن از طریق دهن میباشد، بنابراین در موارد که این راه مسدود است مثل زمانی که مریض NPO است یا استفراغات مکرر مریض را تهدید میکند، باید به فکر راه دیگر برای جایگزینی مایعات بود. و این همان راه وریدی است که مریض مایعات مورد نیاز را از طریق ورید دریافت میکند. اما درقسمت اسهالات و استفراغات تطبیق مایعات از طریق دهن میباشد. اما درصورت که این روش موثر نباشد و یا مقدار مایع که از این راه دریافت میشود کافی نباشد تطبیق آن از طریق ورید شروع میشود.

خروج مایع از بدن:

مایعات به دو شکل محسوس و نا محسوس از بدن دفع میشوند.

دفع نامحسوس از طریق جلد و شش ها و دفع محسوس از طریق عرق، ادرار و مواد غایطه صورت میگیرد.
ü      دفع از طریق جلد         350 ملی لیتر
ü      دفع از طریق شش ها     350 ملی لیتر
ü      دفع از طریق عرق         100 ملی لیتر
ü      دفع از طریق مدفوع      100 ملی لیتر
ü      دفع از طریق ادرار         1400 ملی لیتر
ملی لیتر 2300 = 1400+ 100+100+350+350 = خروج کل مایع از بدن
از مطالب فوق چنین نتیجه گرفته میشود که مقدار مایع ورودی به بدن با مقدار مایع خروجی از بدن در ظرف 24 ساعت برابر است. و به همین پروسه تعادل مایع گفته میشود.

راه عمده خروج مایعات ازبدن، از طریق ادرار است. در واقع مهمترین وسیله ای که توسط آن بدن تعادل بین ورود و خروج مایع و نیز تعادل بین مقادیر ورود و خروج اغلب الکترولیت ها را حفظ میکند،  از طریق  مقدار دفع آنها در ادرار است. حجم ادرار از 500 سی سی تا 2000 سی سی در روز میتواند متغیر باشد. در صورت که در وظیفه کلیه ها اخلال ایجاد شود اختلالات مهم مایع و الکترولیت بروز میکند.

انواع محلول ها:
بطور عموم محلول ها به سه نوع میباشند
1.       محلول ایزوتونیک: این محلول با پلازما ایزوتوینک است یعنی همان غلظت پلازما را دارد. طوریکه هیچگونه شیفت مایع میان این محلول و پلازما انجام نمیگیرد زیرا غلظت مساوی دارند و با هم در تعادل هستند.
2.       محلول هایپوتونیک: غلظت این محلول کمتر از پلازما است بنا بر این پس از تزریق، شیفت مایع از داخل به خارج صورت میگیرد تا به تعادل برسند.
3.       محلول هایپرتوینک: این محلول دارای غلظت بیشتر از پلازما است، بنابر این مایع را به داخل اوعیه می کشد، یعنی شیفت مایع از خارج به داخل اوعیه رخ میدهد تا به تعادل برسند.
جابجای و حرکت مایعات در بدن
مایعات و زرات حل شده در آنها دائما در بدن حرکت میکنند تا هوموستاز را برقرار سازند، این حرکت از خلال غشا های نیمه قابل نفوذ صورت میگیرد. حرکت از داخل حجره به خارج آن و برعکس از طریق غشای حجروی و حرکت از داخل اوعیه به خارج آن و برعکس از طریق جدار عروق شعریه صورت میپذیرد.

غشای حجروی از این لحاظ غشای نیمه قابل نفوذ خوانده میشود که اجازه عبور بعضی از مالیکول های خاص را میدهد.
 
به این ترتیب حرکت مایعات میان فضای داخل حجروی، بین النسجی و داخل اوعیه تنها دو راه دارد:

1.       عبور از جدار اوعیه شعریه
2.       عبور از عشای حجروی
 
 
انتقال از طریق غشای حجروی:
عشای حجروی از دو لایه شحمی و مالیکول های پروتینی میان آنها تشکیل شده است. وظیفه مالیکول های پروتینی در غشای حجروی انتقال مواد میباشد. 55 فیصد غشای حجروی را پروتین و 25 فیصد انرا فاسفولیپید تشکیل داده است.
پروسه انتقال از غشای حجروی چه از طریق لایه دوطبقه شحمی و چه از طریق پروتین های غشا با یکی از دو روش اساسی یعنی انتشار defusion  و انتقال فعال Active transport صورت میگیرد.
Defusion: انتشار در جهت گرادیان غلظت  صورت میگیرد و نیاز به انرژی ندارد و به همین علت بنام انتقال غیر فعال یا passive transport نیز یاد میشود.
Active transport: انتقال فعال در خلاف جهت گرادیان غلظت صورت میگیرد و البته نیازمند انرژی است.
عناصر مانند اکسیجن، نایتروجن، کاربن دای اکساید، الکل، آب، یوریا و دیگر مالیکول های کوچک محلول در آب از طریق انتشار انتقال مییابند ولی سودیم، پتاشیم، کلورین، کلسیم، هایدروجن، کلوکوز و امینو اسید ها از طریق انتقال فعال، انتقال مییابند.
آسموس: در آسموس مایع به طور غیر فعال از ناحیه ای دارای مایع بیشتر ( و ذرات حل شده کمتر) به طرف ناحیه دارای مایع کمتر ( و ذرات حل شده بیشتر) حرکت میکند. دقت باید کرد که در آسموس ، مایع در جهت گرادیان غلظت خود و درانتشار ذرات حل شده در جهت گرادیان غلظت خودشان بدون نیاز به انرژی حرکت میکنند.
فشار آسموتیک: مقدار فشار لازم برای توقف کامل آسموس را فشار آسموسی میگویند.
پمپ سودیم – پتاشیم: مهم ترین میکانیزم انتقال در بدن پمپ سودیم – پتاشیم است. این پمپ در غشای حجروی موقعیت داشته و به ازای هر دو آیون پتاشیم که به داخل غشای حجروی میبرد 3 آیون سودیم را به خارج از حجره میراند. بنا براین وظیفه این پمپ دفع خالص و مداوم آیون سودیم به خارج از حجره است که باعث آغاز آسموس آب به خارج از حجره میگردد.
پمپ سودیم – پتاشیم دو وظیفه بسیار مهم را انجام میدهد:
1.       حجم طبیعی  حجره را کنترول میکند و مانع تورم حجره میشود.
2.       خاصیت الکتروجنیک دارد یعنی باعث برقراری یک پتانسیل الکتریکی با ولتاژ بین دو طرف غشای حجروی میشود و داخل حجره را نسبت به خارج آن منفی می کند که نیاز اساسی در فایبر های عصبی و عضلی برای انتقال سیگنال های عصبی و عضلی است.
 
انتقال از طریق عروق شعریه:
دو فرایند انتقال مربوط به انتشار وجود دارد یکی آسموس که مورد بحث قرار گرفت و دیگری تصفیه.
تصفیه یا filtration: تصفیه یعنی عبور مایع در جهت گرادیان فشار ازغشای نیمه قابل نفوذ که طی ان مایع از جایی که فشار بیشتر است به جای که فشار کمتر است حرکت میکند. مایع و مواد حل شده در از طریق جدار اوعیه شعریه به به خارج یا داخل میروند تا در تعادل محیط کمک کنند. فشار هایدروستاتیک قلب مایع و درات حل شده در ان را به خارج اوعیه میراند در حالیکه فشار آسموسی کلوئیدی پلازما میل دارد تا مایع را دوباره جذب ورید ها نماید ( تعادل استارلینگ). فشار هایدروستاتیک در شروع شریان (شعریه) 30 ملی متر ستون سیماب و در انتهای ورید (شعریه) 10 ملی متر ستون سیماب است.
میکانیز تنظیم مایعات
پنج میکانیزم برای تعادل مایع در بدن وجود دارد که هر گونه اختلال در وظیفه آنها منجر به عدم تعادل مایعات دربدن میگردد.
1.     کلیه ها
سرعت فلتریشن گلومیرول ها: در کلیه ها نفرون ها با سرعت 125 میلی لیتر در دقیقه  معادل 180 لیتر در روز خون را تصفیه می کنند که به آن سرعت فلتریشن گلومیرولی GFR یا glomirulal filtration rate میگویند.                                                  
از آنجایی که حجم پلازما حدود 3 لیتر است بنابر این تمام پلازما بدن 60 بار در روز تصفیه میشود. این GFR بالا به کلیه ها این اجازه را میدهد تا دقیقاً و سریعاً حجم و ترکیب مایعات بدن را کنترول کنند. نفرون ها هر روز 1-2 لیتر ادرار تولید میکنند ادرار با فرایند تصفیه ، باز جذب و ترشح تشکیل میشود.
شیر خواران نسبت به بالغین ادرار را با سرعت بیشتری دفع می کنند زیرا سرعت میتابولیزم  درآنها بالاست و کفایت کلیوی تا سن 2 سالگی کامل نیست.
2.       Anti duritic hormon : ADH که بنام وازوپرسین نیز یاد میشود در هایپوتالاموس قدامی ساخته شده و در هیپوفیز خلفی ذخیره میشود. این هورمون با کاهش ادرار و افزایش احتباس مایع حجم خون را متعادل و بیلانس مایعات را برقرار میکند. کاهش حجم دورانی باعث افزایش ترشح ADH شده و تشکیل ادرار غلیظ می گردد. ولی افزایش حجم دوران سبب کاهش ترشح و تشکیل ادرار میشود. این هورمون تغیر عمده در دفع مواد محلول از جمله سودیم و پتاشیم ایجاد نمیکند. تاثیرات عمده این هورمون بالای تیوب های معوج بعید و کانال جمع کننده میباشد.
3.       رنین- انجیوتانسین – الدوسترون
این میکانیزم به بر قراری سودیم و آب و حجم و فشار کافی کمک میکند.
وقتی که سطح مایع یا سودیم کاهش میابد، حجرات جنب گلومرولی در کلیه ها (مجاور قطب شریانی گلومیرول) رنین را ترشح میکنند که سبب تولید آنجیوتانسین II میشود. در واقع رنین به کبد میرود و درآنجا انجیوتانسینوجن را به انجیوتانسین I تبدیل میکند . سپس انجیو تانسین I به شش ها میرود و درآنجا به انجیوتانسین II تبدیل میگردد. این اخیر الذکر تقبض وعای گردیده و  غدد فوق الکلیه را برای تولید الدوسترون تحریک میکند. الدوسترون باعث احتباس سودیم و اب از طریق اثر به تیوب جمع کننده میشود.
4.       پپتید اذینی دفع کننده سودیم Atrial Natriuretic Peptide :
این هورمون یک هورمون قلبی است و آثار آن مخالف دستگاه رنین- انجیوتانسین- الدوسترون است یعنی باعث کاهش فشار خون و حجم خون داخل اوعیه میگردد. کشش اذین های قلب باعث ترشح این هورمون میگردد.
5.       میکانیزم تشنگی:
با از دست دادن مقداری کمی آب تشنگی بروز میکند. وقتی که غشای مخاطی خشک شود مرکز تشنگی در هایپوتالاموس تحریک میشود و شخص اب مینوشد تا به برقراری مجدد تعادل مایعات در بدن کمک کند.
 
گروه های خاص
کودکان:
نوزادان قبل المعیاد در بدن خود تقریبا 90 فیصد اب دارند و در نوزادان نورمال این فیصدی به 70 تا 80 فیصد میرسد.
شیرخواران نسبت به بزرگتر ها مایع خارج حجروی بیشتر دارند.
شیرخواران حجم زیادی از آب را روزانه میخورند و دفع میکنند ممکن است روزانه نیمی از مایع خارج حجروی جایگزین گردد. سرعت میتابولیزم بیشتر است و مواد زاید بیشتری نیز تولید میشود.
شیرخواران تا حدود 3 ماهگی نمیتوانند ادرار را تغلیظ نمایند و کلیه های انها تا حدود 2 سالگی نسبت به بالغین کفایت کمتری دارد.
سالمندان:
مقدار آب بدن در پیران 6 فیصد کمتر است و نسبت مایع خارج حجروی و داخل حجروی نیز کاهش نشان میدهد این امر ناشی از کاهش توده عضلی و افزایش نسبت شحم است. پیران ممکن است به علت کاهش احساس تشنگی کمبود مایع را تشخیص ندهند.
زنان حامله:
زنان حامله مایعات اضافی ( در حدود 6 تا 8 لیتر آب) در بدن نگه میدارند تا نیاز مادر و جنین برطرف شود.
در حاملگی اب در فضای خارج حجروی افزایش میابد و تا حدود 70 تا 75 فیصد افزایش وزن به علت ان است.
حجم مایع داخل حجروی به میزان 1.5 تا 5  لیتر افزایش پیدا میکند و بیشتر در جریان نیمه دوم حاملگی اتفاق می افتد.
در اواخر حاملگی ترشح و آزاد شدن ADH افزایش میابد و باعث احتباس آب و افزایش تشنگی میگردد.
 
 
محلول های وریدی
Intravenus Solutions

محلول های کرستالوئید ممکن است ایزوتونیک، هایپرتونیک ویا هایپوتویک باشند ولی محلول های کولوئید همیشه هایپرتونیک هستند


محلول های وریدی را میتوان به دو دسته بزرگ تقسیم کرد.
1.       محلول های کرستالوئید Crstalloids که ممکن است به سه شکل زیر باشد:
الف. محلول ایزو تونیک Isotonic
ب. محلول هاپرتونیک Hypertonic
ج. محلول هایپوتونیک Hypotonic
محلول های کرستالوئید محلول های هستند با مالیکول های کوچک که به راحتی از جریان خون به داخل انساج و
 حجرات داخل میشوند.
2.        محلول های کولوئید محلول های هستند که برای افزایش حجم پلازما مورد استفاده قرار میگیرند.
محلول های ایزوتونیک:
محلول های ایزوتونیک محلول های هستند که غلظت ذرات حل شده در آنها معادل غلظت مایع داخل حجروی میباشد و لذا با تجویز آنها هیچ گونه شیفت مایع میان فضا های داخل و خارج  حجروی انجام نمیشود. با تجویز محلول ایزوتونیک حجرات دچار تورم یا چروکیده گی نمیشوند. مثال های این محلول های عبارت اند از: محلول دکستروز 5٪ در آب، محلول نارمل سالین و محلول رینگر لاکتات.
دکستروز 5٪:
موارد استفاده:
1.       کمبود مایع و دیهایدریشن
2.       هایپرناترمی
موارد احتیاط: دکستروز 5٪ را در مریضان کلیوی و قلبی با احتیاط تجویز کنید زیرا ممکن است باعث overload مایع گردد.
و نیز توجه داشته باشید که دکستروز5٪ در آغاز ایزوتونیک است ولی وقتی که میتابولیز میشود هایپوتونیک میشود. از دکستروز برای احیای مریضان استفاده نشود زیرا میتواند هایپرکلسیمیا ایجاد کند.
نارمل سالین:
موارد استفاده:
1.       انتقال خون
2.       تامین مایع
3.       جایگزینی مایع در کتواسیدوز دیابیت
4.       هایپرکلسمی
5.       هایپوناترمی
6.       الکالوز متابولیک
7.       احیای مریضان
8.       شاک
نارمل سالین را برای جایگزینی مایع خارج حجروی در نظر بگیرید.
از تجویز نارمل سالین درموارد ذیل بپرهیزید زیرا منجر به اورلود مایع میگردد:
1.       عدم کفایه قلبی
2.       اذیما
3.       هیپرناتریمیا
رینگر لاکتات
موارد استفاده:
1.       خونریزی حاد
2.       سوختگی
3.       دیهایدریشن
4.       هایپوولمی به علت شفت به فضای سوم
5.       از دست دادن مایع از طریق GI سفلی
منع موارد تجویز:
از انجای که این محلول حاوی پتاشیم است از تجویز آن در مریضان مبتلا به عدم کفایه کلیه بپرهیزید در غیر این صورت ممکن است هایپرکالمی بروز کند.
ازتجویز رینگر لاکتات در مریضی کبدی اجتناب کنید زیرا این مریضان نمیتوانند لاکتات را میتابولیز کنند.
از مصرف رینگر لاکتات در مریضان با PH بیش از 7.5 پرهیز کنید.
محلول های هایپرتونیک:
محلول های هایپرتونیک غلظت بیشتر از مایع داخل حجروی دارند. محلول های هایپرتونیک اب را از داخل حجرات به طرف مایع خارج حجروی می کشند.
محلول دکستروز 5٪ در نارمل سالین 2/1
موارد استفاده:
کتواسیدوز دیابتی. بعد از تداوی اولیه با محلول نارمل سالین
جلوگیری از هایپوگلایسمیا و اذیمای مغزی در تداوی دیابتیک کتواسیدوزیز
دکستروز 5٪ در نارمل سالین
موارد استفاده:
1.       بحران ادیسون
2.       دیهایدریشن هایپوتونیک
3.       سندرم ترشح نامتناسب ADH
4.       درمان موقت شاک هایپوولمیک
منع موارد مصرف:
1.       مریضان قلبی
2.       مریضان کلیوی
دکستروز 10٪
موارد مصرف:
1.       نیاز به تغذیه با گلوکز
2.       جایگزینی مایع
محلول های هایپوتونیک
نارمل سالین 2/1
موارد مصرف:
1.       کتواسیدوز دیابیتک
2.       از دست دادن مایع معده از طریق سکشن تا استفراغ
3.       دیهایدریشن هایپرتونیک
4.       کمبود سودیم و کلورین
5.       جایگزینی اب
احتیاط: این محلول را با احتیاط بکار ببرید زیرا ممکن است سبب کولپس قلبی وعایی یا افزایش فشار داخل قحف شود.
منع موارد مصرف:
1.       امراض کبدی
2.       تروما
3.       سوختگی
محلول های کولوئید
محلول های کولوئیدی در موقعیت های حاد مانند هایپوولمی جهت افزایش حجم داخل دوران  و حفظ فشار خون به کار میروند.
محلول های کولوئید برای مریضان که کمبود پروتین دارند اندیکشن دارد. محلول های کلوئیدی مایع را بداخل جریان خون میکشاند.
انواع کولوئید ها
1.       پلازمای منجمد تازه
2.       البومین
3.       دکستران
موارد استفاده:
1.       برقراری مجدد سطوح سرمی پروتئین
2.       برقراری مجدد سطح سرمی البومین
3.       افزایش حجم داخل بستر وعایی در موارد مقاومت به کرستالوئید ها
4.       اصلاح حملات هایپوتنشن
5.       اصلاح میکروسیرکولشن
موارد احتیاط:
1.       فرط فشار خون
2.       عدم کفایه قلبی
تجویز مایعات قبل از عملیات
 
بررسی وضعیت مایع و الکترولیت ها قبل از عملیات بخش مهمی از مراقبت های قبل از عملیات میشود.
تجویز مایعات maintenance باید تمام موارد مورد نیاز یک فرد سالم را که طبق دستور برای مدتی قبل از عمل نباید هیچ چیزی را از طریق دهان دریافت کند، را در بر گیرد. هر چند این امر شامل جبران کمبود قبلی یا مایعات deficite نمیشود.
فرمول ذیل برای محاسبه حجم مایعات نگهدارنده درغیاب اختلالات قبلی می باشد.
برای 10-0 کیلو گرام اول 100ml/kg در روز
برای 20-10 کیلو گرام بعدی 50ml/kg در روز اضافه شود
برای وزن بیش از 20 کیلو گرام 20ml/kg اضافه میشود.
روش دیگر محاسبه مجموع اب از دست رفته روزانه از طریق ادرار، مدفوع، و دفع نامحسوس و جایگزینی آن با محلول سالین هایپوتونیک به جای آب است که به کلیه ها مقداری سودیم اضافی میدهد تا غلظت ان را تنظیم کند. اگر چه نباید دستورات به صورت روتین برای مایع maintenance باشد ولیکن هر دوروش موجب انتخاب مناسب دکستروز 5٪ در 0.45 فیصد سودیم کلورایددر 100ml/h تداوی اولیه همراه با افزودن پتاسیم برای بیماران با عملکرد نارمل کلیوی میشود.
کمبود حجم مایع را باید در مریضان با دفع GI واضح از قبیل اسهال و یا استفراغ و همچنان در مریضان که نظر به مشکل ثانوی به قدرکافی مایع را از راه دهن گرفته نمیتوانند در نظر گرفت.
کمبودی های که وضوح چندانی ندارند ، آن دسته از ضایعات اند که مایع در فضای سوم دفع شده اند که در انسداد GI، التهاب پریتوان و امعا، Ascites ، تروما ها، سوختگی ها رخ میدهد.
علایم کمبود حاد مایع:
1.       کاهش وزن
2.       خشکی غشای مخاطی
3.       تاکیکاردیا
4.       اورتو استاتیک هایپرتنشن
5.       الیگویوریا
6.       ایلیوس
به محض تشخیص کمبود حجم مایع، بسته به مقادیر الکترولیت سیرم، باید یک کرستالوئید ایزوتونیک بصورت فوری تجویز شود. مریضان که علایم قلبی وعای ناشی از کاهش حجم دورانی دارند باید بصورت بولس 1 تا 2 لیتر مایع ایزوتونیک و به بدنبال آن ایفیوژن دوام دار را دریافت نمایند. در طی این دوره مانیتورینگ دقیق باید انجام گیرد. هدایت احیا باید به رفع علایم کمبود حجم دورانی مثل اصلاح حجم قابل قبول برای حفظ علایم حیاتی، حفظ Output ادرار بصورت 2/1 تا 1 ملی لیتر فی کیلوگرام وزن بدن در ساعت صورت گیرد.
 
Reanimation During Operation:
با دادن انستزی تمام میکانیزم های جبران کننده از  بین میرود و اگر کمبود حجم دورانی به طور مناسب قبل از عملیات اصلاح نشود، هایپوتنشن ایجاد خواهد شد. میتوان با اصلاح مایعات deficit شناخته شده و فراهم نمودن مایع maintenance قبل از عملیات از هیموداینامیک ناپایدار در طول مدت بی هوشی جلوگیری کرد. در جراجی های بطن بطور مداوم مایع به خارج حجره به شکل اذیمای جدار امعا، افزایش مایع پریتوان و اذیمای جرحه عملیاتی در طول جراحی همراه است. همچنان مقدار خون ضایع شده نیز باید درهنگام عملیات ها درنظر گرفته شود تا درمحاسبه جهت تنظیم حجم دورانی با تجویز مایع مناسب یا نقل الدم جبران گردد.
جروحات انساج نرم، کسور پیچیده همراه با آسیب انساج نرم و سوختگی ها با ضیاع اضافی مایع در فضای سوم همراه اند که باید دراطاق عملیات در نظر گرفته شوند. این جابجای مایع نشان میدهد که حجم وظیفوی مایع خارج حجروی کاهش یافته اما مایع از بدن خارج نشده است. این گونه ضیاع مایعات را بنام دفع پاراسیستیک paracystic یا اذیمای فضای سوم یاد میکنند، چرا که مایع از دست رفته دخالتی در عملکرد طبیعی مایع خارج حجروی ندارد.
تجویز سالین برای حفظ مایع خارج حجروی از دست رفته اجباری ضروری است. اگر چه هیچ فرمولی دقیقی نمیتواند نیاز های مایع را حین علمیات پیش بینی کند، جایگزینی مایع خارج حجروی در طول عملیات نیازمند 500 تا 1000 ملی لیتر محلول دارای نمک متعادل برای حفظ هوموستاز میباشد. افزودن البومین و یا سایر محلول های کلوئیدی برای تجویز در هنگام عملیات ضروری نیست.
 احیا پس از عملیات Post operative Reanimation:
تجویز مایعات پس از عملیات باید بر مبنای تخمین وضعیت کنونی حجم مایعات مریض و جبران مایعات deficit باشد. باید تمام کمبودی های قبل و زمان عملیات اصلاح شوند و نیاز های موجود همراه با مایعا Maintenance در نظر گرفته شود. اگر چه اندازه گیری مایع موجود در فضای سوم کار دشوار است اما باید در استراتژی تجویز مایعات در نظر گرفته شوند. در دوره اولیه بعد از عملیات باید یک محلول ایزوتونیک تجویز گردد. احیا باید با اصلاح حجم قابل قبول جهت علایم حیاتی و output ادرار و در موارد پیچیده تر با اصلاح لاکتات با کمبود اساسی صورت گیرد. در صورت عدم اطمینان به ویژه در مریضان عدم کفایه قلبی یا کلیوی برای کمک به تجویز مایع میتوان از کتیتر ورید مرکزی یا Suan Ganz استفاده کرد. پس از 24 تا 48 ساعت اول میتوان مایعات را به دکستروز 5٪ در سالین 0.45 ٪ در مریضانیکه توانایی تحمل تغذیه از طریق دهن را ندارند، تغییر داد.

در روزی های اول بعد از عملیات نیازی به چک کردن سطح الکترولیت ها نیست.
اگر وظایف کلیه ها نورمال و خروجی ادرار مناسب باشد پتاسیم به مایعات وریدی اضافه میشود. جهت تجویز مایعات روزانه بررسی وضعیت حجم دورانی مریض و ارزیابی اختلالات الکترولیت ها آغاز میشود.    

افزایش حجم مایعات در زمان بعد از عملیات یک اختلال شایع است. تجویز مایعات ایزوتونیک                                 بیش لز نیاز واقعی ، سبب افزایش حجم میشود  که در نتیجه تخمین بیش از اندازه ضیاع مایع                                 در فضای سوم یا مایع از دست رفته از طریق GI است که اندازه گیری دقیق آن کار دشوار است.
اولین علامت افزایش حجم ، افزایش وزن است. متوسط مریضان بعد از عملیات که از نظر تغذی                                      حمایت نمیشوند تقریباً 0.11 تا 0.23 کلیوگرام در روز وزن خود را از طریق کتابولیزم از دست میدهند.
علایم دیگر آن شامل:
1.       افزایش دهانه قلبی
2.       Peripheral Odema
3.       افزایش فشار ورید مرکزی
4.       Distended neck veins
5.       Murmur
6.       Bowel Odema
7.       Pulmonary Odema
 
احیا مریضان ترومایی
سوختگی :
فرمول های زیادی برای محاسبه نیاز مایع در احیا مریضان مصاب سوختگی وجود دارد که مرسوم ترین آنها فرمول Parkland یا Baxter است که شامل 3 تا 4 ملی لیتر محلول رینگر لاکتات به ازای هر کیلوگرام وزن بدن در یک فیصد از سوختگی است. نیمی از این مقدار در 8 ساعت اول بعد از سوختگی داده میشود و نیم دیگر آن طی 16 ساعت بعد تجویز میشود. از آنجای که سوختگی منجر به فعال شدن پاسخ های التهابی شده و منجر به نشت مایع به صورت نشت پلازما به فضای خارج اوعیه میشود. به کار بردن کرستالوئید ها حجم داخل اوعیه را حفظ میکند. پس اگر مریض مقدار زیادی از مایع را در بخش عاجل دریافت کند آن مایع تمایل دارد به فضای interstitium نشت کند. پس مریض هنوز نیاز به احیا بر اساس تخمین سوختگی دارد.
کودکان زیر 20 کیلو به مایع نیاز بیشتری دارند زیرا آنها ذخیر گلایکوجن کافی جهت حفظ سطح قند خون مناسب در پاسخ به پاسخ التهابی ندارند. فرمول های ویژه کودکان شرح داده شده اما ساده ترین روش برای اضافه کردن مایع maintenance استفاده از مکمل گلوکز علاوه بر احیا مایع با ringer lactate محاسبه شده است.
نقل الدم در مریضان سوختگی:
نقش نقل الدم در مریضان سوختگی در سال های اخیر دچار تغیرات زیادی شده است. یک مطالعه بزرگ چند مرکز نشان داده است که افزایش دفعات نقل الدم موجب افزایش عفونت شده و میزان مرگ و میر را در مریضان سوختگی افزایش میدهد. حتی در شرایط که ترانسفیوژن بر حسب شدت سوختگی تجویز شده باشد.
احیا مریضان مصاب شاک  Hemorrahgic
 کنترول خونریزی بخش مهم احیا در مریضان در شاک میباشد. تداوی شاک هموراژیک با تشخیص علت ان همراه است. مریضان که به احیا اولیه جواب نمیدهند، خونریزی  فعال از ورید های بزرگ دارند و نیاز به مداخله جراحی دارند. بر اساس وضعیت تروما، مریضان مصاب به خونریزی دوامدار، اگر زمان بین آسیب و کنترول خونریزی کاهش یابد بقا افزایش میابد.

کانن و همکارانش برای اولین بار مشاهده کردند که تلاش برای افزایش فشار خون در سربازان با منشا خونریزی کنترول نشده نتیجه معکوس  با افزایش خونریزی  و مرگو میر میشود.
در مریضان ترومایی تا زمان کنترول خونریزی نمی توان  بیماری را که خونریزی فعال دارد را احیا کرد. اطلاعات اخیر منجر به روش تداوی به نام احیا کنترول آسیب یا Damage control resuscitation شده است. این روش از اطاق عاجل شروع شده و تا اطاق عملیات و حتی ICU نیز ادامه پیدا میکند. در احیا اولیه فشار خون سیستولیک در حدود 90 ملی متر ستون سیماب حفظ میشود که از خونریزی مجدد جلوگیری کند. احیا و احیا حجم داخل وریدی با فرآورده های خون و کرستالوئید های محدود انجام میشود. احیا با حجم کم مایع منجر به هایپوتنشن شدید طولانی و هایپوپرفیوژن خطرناک میگردد و احیا با حجم بالا مضر است. تلاش برای گرم کردن مریض و جلو گیری از اختلال  انعقاد با استفاده از فرآورده های خونی متعدد و عوامل دوایی انجام میشود.

ترانسفیوژن کریوات سرخ و سایر فرآورده های خونی در تداوی مریضان مبتلا به شاک هایپوولیمیک ضروری            است.
تحقیقات نشان داده است که احیا تاخیری با مایع بصورت تصادفی در مریضان هایپوتنش میزان مرگ و                  میر کمتر بوده است. بعدا تحقیقات بیشتر نشان داد که احیا مایع در وضعیت هایپوتنشن شدید نسبت به    کاهش خونرسانی موجب مرگ زودرس میشود. همچنان این مطالعات نشان داد که احیا کرستالوئید تهاجمی         با هدف طبیعی نمودن فشار خون موجب رقیق شدن خون با هماتوکریت 5٪ شد.
در مریضان ترومای بسته  قحفی باید از افزایش مرگ و میر به علت هایپوتنشن جلوگیری کرد در این و   وضعیت حفظ فشار سیستولیک به اندازه 110 ملی متر ستون سیماب به نظر مناسب میاید.
مریضان که حجم داخل اوعیه قابل توجه را از دست داده اند اما خونریزی آنها کنترول شده است، اگر شدت و مدت شاک محدود باشد، اغلب با اقدامات احیا پاسخ میدهند.
احیا مایع کمکی مهمی در کنترول فیزیکی خونریزی در مریضان مبتلا به شاک است. نوع مایع ایده آن برای استفاده هنوز مورد بحث است، هرچند کرستالوئید اولین انتخاب است.
 
 
نقل الدم Blood Transfusion
 
جهت نقل الدم از فراورده های خونی که به طور شایع برای انتقال خون به کار میرود استفاده میشود که قرار ذیل است
1.       خون کامل Whole Blood
2.       کریوات سرخ پک شده Packed RBCs
3.       پلازمای منجمد تازه Fresh frozen Plasma
4.       گرانولوسیت ها Granulocytes
5.       کریوپریسیپتات Cryoprecipitate
6.       البومین  Abumin
7.       پلاکت plakate
خون کامل:
به ندرت به کار میرود مگر در موارد که بیش از 25 فیصد از حجم تام خون از دست رفته باشد. در خریطه های 500 ملی لیتری در دسترس میباشد. در موارد ذیل تجویز میشود:
1.       هیموراِژی
2.       تروما
3.       سوختگی های وسیع
حاوی اریتروسیت و کلیه فکتور های انعقادی بجز فاکتور های VIII و V میباشد. خون کامل پلاکت ندارد. نیازمند ذخیره سازی است و بعد از 24 ساعت ذخیره میزان عملکرد RBC ها کاهش میابد.
 
کریوات سرخ پک شده:
با خارج کردن 90٪ پلازما و افزودن یک نگهدارنده ضد انعقادی تهیه میشود. در خریطه های 250 و 300 ملی لیتری در دسترس است. خطر عکس العمل های تب زا و غیر هیمولایتیک را کاهش میدهد زیرا 70٪ حجرات سفید از آن کشیده میشود. حاوی اریتروسیت و 100 ملی لیتر پلازما است.
1.       به بر قراری  مجدد یا نگهداری ظرفیت حمل اکسیجن خود در مریضان مبتلا به انیمیا کمک میکند
2.       از دست دادن خود در جریان یا بعد از عملیات را اصلاح میکند.
یک یونت RBCs باعث افزایش یک گرام هیموگلوبین در دی سی لیتر و 3 فیصد هماتوکریت میشود.
گرانولوسیت ها:
به ندرت بکار میرود مگر در مریضان با Sepsis گرام منفی یا انتانات پیشرونده که به دوا های انتی بیوتیک پاسخ ندهند.
پلاسما منجمد تازه
FFP با جدا کردن پلازما از RBCs‌ و منجمد کردن آن ها طی 6 ساعت از جمع آوری، تهیه میشود. در بگ های 250 و 300 ملی لیتر در دسترس میباشد. حاوی ترکیبات  متعدد است.
1.       پروتین های پلازما
2.       آب
3.       فیبرینوجن
4.       بعضی ازفکتور های انعقادی
5.       الکترولیت ها
6.       گلوکوز
7.       ویتامین ها
8.       هورمون ها
9.       انتی بادی ها
FFP فاقد پلاکت است. موارد استعمال متعدد دارد.
1.       تداوی خونریزی
2.       افزایش حجم پلازما
3.       اصلاح کمبودی فکتور های انعقادی نامعلوم
کریو پریسیپتات:
در حجم های 10 تا 25 ملی لیتر در دسترس است. حاوی فکتور VIII و فیبرینوجن است.
در تداوی موارد ذیل بکار میرود.
هایپوفبرینوژنمی، کمبود فکتور VIII
در DIC
البومین:
از پلازما استخراج میگردد و محلول کولوئیدی است. در حجم های 50 ملی لیتر (محلول 25 ٪) و 250 ملی لیتر(محلول 5 ٪) در بازار یافت میشود.
در موارد چون عدم کفایه حاد کبد، سوختگی ، تروما و هایپو پروتینیمی.
خطر انتقال HIV و هپاتیت وجود ندارد چون درزمان تهیه ازحرارت استفاده میشود.
پلاکت
در بگ های 50 ملی لیتری در بازار یافت میشود. تنها حاوی پلاکت است. عمدتاً در تداوی اختلال عملکرد بلاکت ها و ترومبوسایتوپنی به کار میرود.
به ازای تطبیق هر یونت پلاکت  ، تعداد پلاکت ها مریض به اندازه 5000 تا 10000 در ملی متر مکعب  افزایش میابد.
عوارض انتقال خون:
Endogenous Reaction
ü      عکس العمل های الرژیک
ü      الوده گی باکتریال
ü      عکس العمل تب زا
ü      عکس العمل هیمولایتیک
ü      ناسازگاری پروتین ای پلازما
Exogenous Reactions
ü      تمایل به خوریزی
ü      Overload
ü      هایپوکلسیمی
ü      هیپوترمی
ü      مسمومیت با پتاشیم