خبرگزاری آیصد (جدیدترین و جذاب ترین اخبار ایران و جهان)

نشر توسط:admin Views 24 تاریخ : 3 ارديبهشت 1395

شما به عنوان پزشک خانواده با مردی 44 ساله که به دلیل دردهای پراکنده جسمانی(  در سر،گردن،شانه چپ، پشت، قفسه صدری، کمر) بارها به  درمانگاه مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کرده است مواجه هستید. وی همراه با خود، چندین آزمایش خون و ادرار همراه دارد همچنین عکس های متعددی از ریه، گردن، CTScan  مغز همراه دارد که تنها یافته مثبت آنها  استئوآرتریت  در مهره های تحتانی گردنی است. در بررسی لابراتواری هموگلوبین 11،  MCV 70 و MCHC 21  است.EKG  همراه یافته پاتولوژیک خاصی مشهود نیست. وی همچنین از گرگرفتگی، طپش قلب،تنگی نفس همراه با احساس ضعف و خستگی شاکی است، چنانچه به علل روانپزشکی محتمل فکر می کنید

1- دو  تشخیص محتمل  را ذکر نمائید.

اختلال افسردگی اساسی و اختلال اضطراب منتشر،اختلال درد مزمن

2- چنانچه برای تائید  یا رد هر یک  قرار باشد  3سئوال اساسی بپرسید آن سئوال ها چیست

افسردگی اساسی:

1-آیا در روزهای اخیر بیشتر وقت ها احساس دلمردگی و غمگینی را در اکثر اوقات روز حس می کنید 2-آیا در روزهای اخیر بیشتر وقت ها احساس عدم لذت از فعالیت های لذت بخش دارید یا به بیانی این گونه است که خیلی کم برایتان لذت بخش است 3- آیا عملکرد شما در طی این مدت دچار اشکال شده است یا بوضوح احساس تنش می کنید(همچنین می توانید به سایر معیارهای افسردگی اساسی اشاره کنید)

اختلال اضطراب منتشر:

1- آیا احساس اضطراب و یا دلواپسی و نگرانی بیش از حد در طی حداقل 6 ماه گذشته داشته اید

2-آیا احساس بی قراری 3- زود عصبانی شدن4- زود خسته شدن5- قراموشکاری و بی تمرکزی6- بی خوابی در طی این مدت(حداقل 6 ماه گذشته) داشته اید

3- در طی این مدت نباید شواهد اپیزود افسردگی اساسی را داشته باشد

4-آیا عملکرد شما در طی این مدت دچار اشکال شده است یا بوضوح احساس تنش می کنید(همچنین می توانید به سایر معیارهای افسردگی اساسی اشاره کنید)

 جزئیات معیار های اصلی اپیزود افسردگی در زیر آمده است

"خلق افسرده در اکثر ساعات روز، تقریبا هر روز،طبق گفته خود فرد(احساس غمگینی و پوچی)،یا مشاهده دیگران(گریان به نظر برسد)"البته در بچه ها و نوجوانان می تواند به صورت خلق تحریک پذیر باشد."۲. کاهش علاقه یا لذت بردن از همه، یا تقریباً همه فعالیت‌ها در اکثر ساعات روز، تقریباً هر روز (طبق گزارش خود فرد یا مشاهده دیگران)" و این که"علایم از نظر بالینی ایجاد پریشانی واضح یا اختلال در سطوح مهم عملکرد اجتماعی، شغلی و سطوح دیگر کند" این مسئله در مورد پرسش در مورد سایر معیار ها صادق بود.

3- چنانچه  هر یک از تشخیص ها تائید شد  برای  درمان (هر تشخیص) دو دسته های دارویی را ذکر کنید

اختلال افسردگی اساسی: SSRI,TCA,SNRI,Bupropion

      اختلال اضطراب منتشر:buspirone,venlafaxine,SSRI,TCA

4-     برای هر اختلال یک نسخه بنویسید  که در آن حداقل یک دارو باشد(انترن)

در هر دو مورد می توان از این نسخه استفاده کرد

ونلافاکسین 75 یک چهارم صبح یک چهارم شب پس از 5 روز نصف صبح نصف شب پس از 5 روز یکی صبح یکی شب /   تعداد 60 زمان ملاقات بعدی 1 ماه قبل

می توان ایندرال دو تا 10 میلی هم اضافه کرد

5- برای هر یک از دو اختلال  محتمل 3 توصیه  به خانواده  را بیان کنید

اختلال افسردگی اساسی:

1- اثر دارو پس از چند هفته ظاهر می شود

2- در ابتدا ممکن است عوارضی مثل تهوع یا افزایش فشار خون(در مورد ونلافاکسین) ظاهر شود که چنانچه شدید باشد ضروری است مراجعه نماید

3- دارو برای مدت محدودی مثلا یک سال تجویز خواهد شد و معمولا نیاز به مصرف مادام العمر نمی باشد

4- دارو اعتیاد آور نیست ولی نباید تاگهان قطع شود

5- چنانچه علائم برطرف شد نباید داروها قطع شود چون احتمال بازگشت علائم زیاد است

6-4 علامت ویژه افسردگی در دوره نوجوانی و دو علامت ویژه افسردگی در سالمندان را بیان کنید

7-   4 مشکل عمده در نگرش بیماران و خانواده بیماران مبتلا به افسردگی اساسی که شما به عنوان پزشک مراقبت های اولیه باید مد نظر قرار دهید چیست.

1-درمان افسردگی نیاز به درمان دارویی ندارد

2-داروهای اقسردگی اعتیاد آور هستند

3- مصرف دارو در افسردگی نشان دهنده ضعف شخصیتی است

4-اگر داروی افسردگی را شروع کنی باید مادام العمر بخوری

5-اگر داروی افسردگی را شروع کنی باید مرتب دوز آن بالا می رود

6- با مصرف دارو حال بیمار بدتر می شود

7- دارو های ضد افسردگی عوارض پایدار و خطرناکی دارند

8- اگر فرد بخواهد خوب شود نیاز به درمان ندارد

9- افسردگی بیماری نیست

10-مراجعه دیر هنگام

11-تاخیر دردرمان نادرست بدلیل بارز بودن علائم جسمانی

8-     واژه های زیر که مربوط به درمان افسردگی است را توضیح دهید

acute phase

remission

continuation phase

recovery

 دردرمان اختلالات افسردگی سه مرحله درمانی وجود دارد. مرحله اول مرحله حاد (acute phase)است که در آن دارو با دوز اولیه شروع شده و طبق یک الگوی منطقی به دوز متوسط رسنده می شود و با در نظر گرفتن عوارض دارویی و پاسخ درمانی دوز مناسب بیمار تعیین می شود. در این مرحله در حالت ایده آل قرار است بیمار به دارو پاسخ داده(response) و نهایتا بدون علامت(remission) شود. ولی باید به خاطر داشت که تعدادی از بیماران با اولین داروی تجویزی پاسخ مناسبی نمی دهند و نیاز است که یا دارو تعوض شده و یا با داروهای دیگرتقویت شوند. در مرحله دوم که مرحله تداومی(continuation phase) نامیده می شود و بین 6 تا 9 ماه طول می کشد که در این مرحله داروی بیمار بدون تغییر دوز تا انتها تداوم می یابد که نهایتا باعث بهبودی(recovery) بیمار می شود. چنانچه دارو به هر دلیلی در این دوره قطع شود بیمار دچار بازگشت علائم(relapse) می شود. مرحله سوم مرحله نگهدارنده(Maintanance) است که تنهابرخی از بیماران بایستی وارد آن شود در افرادی شروع می شود که احتمال عود(recurrence) بیماری در آنها بالا است. مثلا در افرادی که سابقه خانوادگی قوی اختلالات خلقی را داشته باشند یا در افرادی که به سختی پاسخ داده باشند یا سابقه اپیزود های افسردگی مکرر داشته و یا سابقه افدام های مکرر به خودکشی داشته باشند.

9-     در درمان افسردگی باید به  بهبود چهار حیطه علائم توجه داشت آم 4 حیطه را نام برده از هر یک دو علامت را ذکر کنید

4 حيطه مشتمل هستند بر حيطه خلق(حلق افسرده،انهدونيا، احساس نا اميدي،احساس تنهايي، احساس خود ملامت گري) حيطه سايكوموتور(كندي كلامي و حركتي) حيطه وژتاتيو(خواب ،اشتها،انرژي،تمايلات جنسي)حيطه شناخت(شامل تمركز،توجه و حافظه)

10- در تشخیص افتراقی اپیزود افسردگی اساسی 5 چالش عمده را در تشخیص قطعی را نام برده و ذکر کنید برای افتراق هر یک چه باید کرد

اپیزود افسردگی اختلال دو قطبی 1 یا دو: توجه دقیق و زیرکانه به سابقه اپیزود مانیا و از آن بسیار مهم تر اپیزود هیپومانیا،در این خصوص باید با دقت سئوالات مرتبط را از بیمار و یک منبع مطلع دیگر پرسید. مثلا آیا قبل از بروز افسردگی و در زمانی که احساس بیماری نمی کردید،شده بود برای حداقل چند روزی احساس کنید پرنشاط و پرانرژی شده اید و تمایل به انجام کار و فعالیت دارید درعین اینکه احساس به خستگی نمی کردید و نیاز به خوابتان کمتر شده بود.

اپیزود مختلط اختلال دو قطبی:باز هم توجه دقیق و زیرکانه به وجود همزمان حداقل سه علامت اپیزود مانیا همراه با اپیزود افسردگی مثل پرحرفی یا پرفشاری کلام،ولخرجی،تکانشگری و انجام کارهای ریسکی،پرخاشگری،افزایش تمایلات جنسی

اختلال انطباق: حجم علاتم در این اختلال کمتر از اپیزود افسردگی اساسی است،همچنین تفکر افسرده در این اختلال مشهود نیست

اختلال افسردگی ثانوی به مصرف مواد:پرسش در این خصوص بویژه موادی چون الکل،شیشه،حشیش،قرص های آرام بخش

اختلال افسردگی ثانوی به اختلال طب عمومی:توجه به وجود این اختلال ها بویژه اختلالات تیروئید،لوپوس،آنمی مگالوبلاستیک،کانسر ها،اختلالات نرولوژیک مثل صرع،MS،ویلسون و پارکینسون

مرحله پرو دروم اسکیزوفرنی:توجه به وجود اختلال تفکر،رفتار های غریب،علائم منفی مثل احساس آپاتی و فقدان انگیزش

اختلال اضطراب منتشر:وجود علائم اضطرابی برای بیش از 6 ماه در غیاب معیارهای الف اپیزود افسردگی اساسی

11- تصور کنید که نسخه داروی ضد افسردگی را برای یک بیمار مبتلا به افسردگی نوشته اید 5 نکته که باید به بیمار و خانواده توضیح دهید را عنوان نمائید(انترن)

اثر دارو بتدریج در عرض 2 تا 3 هفته ظاهر می شود

اولین علائم خواب و اشتها و آخرین علائمی که بهبود می یابد خلق است

ممکن است در شروع درمان بی قراری یا بی خوابی یا پاره ای عوارض دیگر ظاهر شوند که قابل ندیریت هستند

دارو نباید ناگهان قطع شود چون ممکن است باعث سرگیجه ،لرز یا تهوع شود

مصرف الکل با این داروها خطرناک است

در صورت بهبودی خیلی سریع یا بروز شادی بیش از حد،پرحرفی ،پرخاشگری سریع مراجعه کند

12- 5 دلیل عمده عدم پاسخ بیماران به داروهای ضد افسردگی را ذکر نمائید

دوز ناکافی،دوره ناکافی،عدم مصرف درست دارو توسط بیمار،تشخیص غلط،همزمانی چند تشخیص روانپزشکی با هم

13- 5 عارضع عمده داروی های SSRI و TCA  و 3 عارضه عمده بوپروپیون و ونلافاکسین را ذکر نمائید

SSRI: سردرد،اضطراب،اختلال خواب،اختلال اشتها،مشکلات گوارشی،رویا های واضخ،فشار دندانی،اختلالات جنسی،ترمور،عوارض پوستی

TCA: یبوست،گرگرفتگی،خشکی دهان،تاری دید،خواب آلودگی،افزایش اشتها و وزن،افت فشار خون وضعیتی

بوپروپیون: سردرد بيخوابي شكايت تنفسي فوقاني تهوع ناارامي بيقراري تحريكپذيري خشكي دهان يبوست كاهش وزن تشنج اريتمي برونكواسپاسم روان پريشي و دليريوم

ونلافاکسین: تهوع،افزایش فشار خون،اختلال خواب،اختلال جنسی،افزایش ریسک خودکشی

14- در جدول زیر جا هایی که با علامت سئوال مشخص شده را پر کنید(انترن)

دوز شروع،متوسط و حداکثر داروهای ضد افسردگی

نوع دارو	دوز حداکثر	دوز متوسط	دوز شروع	نام دارو
کپسول 10 و20	80	20-40	10	فلوکستین
قرص 20 و 40	60	20-40	10	سیتالوپرام
قرص 50 و 100	300	100-150	25-50	فلووکسامین
کپسول و قرص 50 و 100	300	100-150	25-50	سرترالین
قرص 10 و 25	150	50-100	10-25	نورتریپتیلین
قرص 25 و 75	300	100-150	25<