نشر توسط:admin Views 31 تاریخ : 1 ارديبهشت 1395 نظرات ()
کنترل لیشمانیازیس
لیشمانیوز ها مجموعه ای ازبیماری های انگلی ناشی ازگونه هایی از جنس لیشمانیا می باشند که درمناطق گرمسیری امریکا، آفریقا و شبه قاره هند و درنواحی نیمه گرمسیری آسیای جنوب غربی وناحیه مدیترانه به شکل آندمیک وجود دارند. لیشمانیوزها به اشکال بالینی پوستی (سالک)، مخاطی _پوستی (اسپوندیا) و احشائی (کالاآزار)مشاهده می شوندلیشمانیوزاحشائی با مرگ ومیربالا همراه بوده، اما معمولاً مرگ ومیردر بیماری سالک مشاهده نمی شود ولی بدلیل میزان ابتلاء زیاد، ایجاد ضایعات بد شکل پوستی نموده که دربرخی موارد تا بیش ازیکسال باقی می مانند و معمولا باعث ایجاد جوشگاه (اسکار) شده که حتی با استفاده ازدرمان تا آخرعمر بر روی بدن باقی می ماند.. از طرف دیگر عفونت های باکتریائی و قارچی ثانویه شامل عفونت های نسوج سطحی وعمقی، آبسه، سپتی سمی، وحتی کزاز ازعواض زخم سالک می باشد که ممکن است گاهی موجب ناتوانی وحتی مرگ بیمار گردد. اگرچه میزان بروزاین عوارض ناچیز است ولی با توجه به گستردگی بیماری سالک، تعداد بیمارانی که دچار این عوارض می گردند، قابل توجه خواهند بود.
تخمین زده میشود که بیش از12 میلیون نفردردنیا مبتلا به سالک باشند و 350 میلیون نفردر مناطقی زندگی می کنند که احتمال ابتلاء آنها وجوددارد و سالانه 5/1 تا 2 میلیون نفر به مبتلایان این بیماری اضافه می شوند که متاسفانه بسیاری از آنها ثبت و گزارش نمی شوند. این بیماری دربرخی موارد ضایعات متعدد ( تا بیش از300 عدد) ایجاد می کند.
گرچه سالانه حدود 20 هزار مورد بیماری لیشمانیوز جلدی درایران گزارش می شود ولی موارد حقیقی بیماری حدود 4 تا 5 برابر این تعداد است. سالک درایران به شکل روستائی ( مرطوب ) و شهری ( خشک ) مشاهده میشود. نوع روستائی دراکثرمناطق روستائی نیمی از استان های کشورشایع است و نوع شهری در بسیاری از نقاط شهری کشور به صورت اندمیک وجود دارد.
میزان بروز لیشمانیوزاحشائی در کشورحدود 200تا 300 مورد در سال است و این بیماری از تمامی استان های کشورگزارش شده است.
کنترل پشه خاکی
میزان حساسیت پشه خاکی هانسبت به اندازه حشره کشهای مورد استفاده دربرنامه های کنترل ناقلین بطورکامل شناخته شده نیست.مقاومت نسبت به حشره کشهای ارگانو- درهند)وپشه خاکیهاممکن است DDTکلره گزارش شده است(مثل مقاومت پاپاتاسی وآرجنتی پس نسبت به
مقاومتشان رابه مالاتیون وپایروتروییددرمناطقی که این حشره کشهابرای مدتی طولانی جهت کنترل مالاریااستفاده میشوندتوسعه دهند.انتخاب حشره کشها بایدباسختگیری بیشتری همراه باشدوسازمان محیط زیست اجازه مصرف وکاربردگروهی ازحشره کشها دربرخی ازکشورها ندهد.توصیه هایی درمورد حشره کشهای جایگزین بایددرسیاستهاوخط مشی هاگنجانده شود.
حشره کشهابایدبصورت چرخشی درفاصله های مناسب بکاررودتاازمقاومتهادرآینده جلوگیری شود .
تمام برنامه های کنترل بایددربرگیرنده مطالعاتی درموردحساسیت حشره کشها قبل ازانتخاب آنهاباشدو بایدبطورپایلوت مقاومتشان رادرمناطق ارزیابی کرد.
پروتوکل های استانداردبرای پایش مقاومت واطلاعات بیشتری دردسترس باشد.
پشه بندهای آغشته به حشره کش موثر،نسبتاارزان وروش قابل تحمل برای کنترل پشه خاکیها می باشند.
پشه بندهابطورمنظم درفاصله هاوباتوجه به دوام پشه بندهاباحشره کش آغشته می شوندحشره کش بابافت والیاف پشه بندترکیب می شودویاآنرامی پوشاندوبرای 2تا3سال موثرباقی می ماند.درشریط ایده ال پشه- بندهای آغشته به حشره کش که مردم زیرآن می خوابندبعنوان تله وطعمه عمل می کندوپشه خاکیهارامی- کشد.پایروتروییدهای سنتتیک که برای پشه بندهااستفاده می شوندبایدترکیبی ازخصوصیاتی مانندسمیت کم تامتوسط برای پستانداران ،تبخیرپایین وعملکردبالای حشره کشی داشته باشند.درآزمایشاتی که درمورد پشه بندآغشته به حشره کش درافغانستان وجمهوری عربی سوریه انجام شداثرمحافظتی برعلیه لیشمانیازیس پوستی نشان دادومطالعا ت مشاهده ای دربنگلادش ،نپال وسودان اثرمحافظتی دربرابر لیشنانیازیس احشایی نشان داد.چندین آزمایش برروی جوامعی که مناطق اندمیک بودندولیشمانیازیس احشایی زیادبودکاهش زیادی دروفورناقلین درگروههایی که ازپشه بندآغشته به حشره کش استفاده می کردندنشان داد.اثرات دوام پشه بندبرروی کاهش علائم بالینی که بدنبال لیشمانیازیس احشایی منتشرشده (عفونت،بیماری)درچندین کشورارزیابی شد.
پذیرش وعادات خواب انسان دراثرگذاری پشه بندهای آغشته به حشره کش بسیارمهمند.این موضوع اغلب موردبحث قرارمی گیردکه پشه بندها درفصول گرمابواسطه نداشتن تهویه مناسب نیستندامااین عقیده ازیک تصورنادرست نشأت گرفته که پشه بندهابایدسوراخهای ریزی داشته باشندوازسوی دیگرحفاظت خوبی علیه پشه خاکیها داشته باشند.مطالعات صحرایی نشان می دهدکه پشه بندهای آغشته به حشره کش که اندازه سوراخ آنهامناسب واستاندارداست موثرهستندوچندین مطالعه نشان داده که مقبولیت خوبی می دهد.درغربالگری ازپنجره هایی که باموادحشره کش آغشته شده اندویاپرده هاباسم آغشته شده اندکاهش زیادی درتعدادپشه خاکیهایی که به منازل واردمی شوندداده است.این مطالعه دربورکینافاسو،ایتالیا،سودان ومناطقی ازآمریکای لاتین انجام گرفته است.
روش دیگربرای کنترل لیشمانیازیس پوستی واحشایی انسانی استفاده ازقلاده های آغشته به حشره کشهای پایروتروییدبرای سگ است.این روش بروزلیشمانیازیس احشایی دربچه هادرمناطقی ازایران راکاهش داده است.دربرزیل استفاده ازاین قلاده هادرروندبرنامه مشکلاتی مانندمفقودشدن قلاده ها اتفاق افتاد.
پایروتیروییدها می توانندبصورت شامپو،موضعی ولوسیونها بکارروندوالبته درابتدای کارارزیابی شوند.
مدیریت محیطی:
مدیریت محیطی درکاهش تماس پشه خاکی وانسان یاجمعیت پشه خاکیها بواسطه مداخلات درزیستگاههای اکولوژیکی نتیجه می دهد.
بعنوان مثال جابجاکردن مکانهای مسکونی انسانی به بیرون اززیستگاههای پشه خاکیهاوتغییرات فیزیکی درزیستگاههانمونه ای ازمدیریت محیطی است.روشهای مدیریت محیطی بایدبواسطه مطالعات دقیق اکولوژی محلی واثرمحیطی همیشه جلوترحرکت کندوازقبل این مطالعات صورت بگیرد.تغییرات فیزیکی محل تکثیرفلبوتوموس پاپاتاسی ومحلهای استراحت آنهاتوسط تخریب لانه های زیرزمینی جبریل بزرگ( رومبوموس اپیموس)درجمهوری های آسیای مرکزی شوروی سابق موفق بوده است.بطورمشابه درکلمبیا ،گویان وپاناما پاکسازی جنگلهای اطراف روستاها ومنازل بطورموثری تماس ناقل باانسان راکاهش ویا بطورکامل ازبین بردوانتقال لیشمانیازیس راکاهش داد.
مکانهای تکثیرواقعی وبالقوه پشه خاکیها مانندخرابه هاوسطح آشغالهامی تواندتوسط برنامه های بهداشتی دربرزیل)حذف شوند.این موضوع مهم استLu.whitmaniدر جوامع محلی بویژه درمناطق شهری (مثلا
که هرگونه تغییردرزیستگاه ناقل بایدمنابع طبیعی محیطی نیزمدنظرباشندوسبب بی نظمی اکولوژیکی وبه هم خوردن شکل طبیعی آن نشود.
گفته شده است مردمی که درمناطق بااندمیسیته بالازندگی می کنندوحفاظت انفرادی رارعایت می کننداز گزش ناقلین پشه خاکی که ناقل لیشمانیازیس هستنددرامان هستند.این مبحث دربرگیرنده دوری اززمان گزش ومکانهای فعالیت پشه خاکی واستفاده ازدورکننده هادرسطح پوست می باشد.
پایش حشره شناسی وارزیابی عملکرد کنترل ناقل
یک طرح خوب برای پایش وارزیابی برنامه مدیریت ناقل بایدقبل ازشروع هربرنامه کنترل پشه خاکی آماده شودطرح بایددربرگیرنده تعاریف روشنی ازفرایندهاوشاخصهای ورودی وخروجی برنامه باشد. طرح ارزیابی بایدشامل روشهایی باشدکه اثرات برای دوره های کوتاه وبلندمدت روشهای کنترل برروی فراهم گردید.WHOوTDRجمعیت ناقل راتعیین کند.یک دسته شاخصهای استانداردتوسط
شاخصهای روتین کیفیت شامل:
-راهنمایی کردن مردم درجهت اجرای سمپاشی ابقایی داخل اماکن (یاغوطه ورکردن پشه بنددرسموم)
-سمپاشی کردن درست یعنی درصدموادشیمیایی برروی سطح دیوارمتناسب باغلظت هدف باشد(تکنیک کاغذصافی برای سمپاشی ابقایی داخل اماکن یاحداکردن پشه بندآغشته به حشره کش)
-الگوبرداری ازتاثیرات سمپاشی ابقایی داخل اما کن یاپشه بندآغشته به حشره کش
-وفورناقل ،پایش کردن بوسیله صیدوگرفتن پشه خاکیهایی که درون اماکن استراحت می کنند،تله نوری، مقداری تله های کاغذچسبان یاصیدفعال پشه خاکیهایی که روزاستراحت می کنندبسته به گونه وزیستگاه..
TDR-قابلیت پذیرش بعنوان یک طرح وابزارمهم
-ارزیابی اثرمداخلات برروی انتقال بایددربردارنده مطالعات اپیدمیولوژی درراستای اهداف انسانی( عفونت ،بیماری)یامطالعات اثربرروی میزان عفونت درپشه خاکی باشد.
پاسخ اپیدمیولوژیک
اپیدمیهاازخصوصیات لیشمانیازیس پوستی واحشایی هستند.
شکل اپیدمی پایدارمی تواندازدرون اپیدمی ها منشا گیردیاشکل جدیدی می توانددرجایی که لیشمانیازیس قبلاگزارشی نشده است پدیدارشود.اپیدمی های بزرگ ازلیشمانیازیس احشایی(لیشمانیادونووانی)و
لیشمانیازیس جلدی(لیشمانیاتروپیکا)اتفاق می افتد.طغیانهایی ازلیشمانیازیس احشایی(لیشمانیااینفانتوم)و
لیشمانیازیس جلدی (لیشمانیاماژور،برازیلنسیس،مکزیکاناوآتوپیکا)همچنین می تواندبوجودآیدامانسبت به مواردقبلی ازشدت کمتری برخورداراست.
پیش بینی اپیدمی های غیرمنتظره تاحدی مشکل است.فاکتورهایی که می توانددربرگیرنده تغییرات در
زیستگاه ناقل(احیای جنگلها)باشدعبارتندازحرکات جمعیتی گروهی مردم(مهاجرت،مهاجرت فصلی، جنگ)وکاهش ایمنی (سوء تغذیه).درطول اپیدمی هادرمناطق غیراندمیک،بچه هاوبزرگسالان بطور نسبتا مشابهی درمناطق اپیدمیک تاثیرپذیرندوهمه انهاغیرایمن هستند.درمناطق اندمیک پایدارعفونتهادربچه ها
یادراشخاصی که جابجامی شوندمعمولتراست وبیشتربزرگسالان عفونتهای بالینی درگذشته داشته اند. روش کنترل که دراپیدمی ها اتخاذمی شودبایدبراساس شواهدگذشته ومطابق شرایط محلی پایه گذاری گردد.
تشخیص سریع
روشهای صحیحی که بایدفورااتخاذشوند.
v بناگذاشتن براتیولوژی شیوع شامل تشخیص گونه های انگل وناقل
v تاییدشیوع توسط مقایسه بروزقبلی وفعلی بیماری(ایده آل برای 5سا ل گذشته)همانطورتوجه به تغییرات فصلی،اپیدمیهای گذشته وتغییرات بالقوه درتمام گزارشاتی که بواسطه تغییرات درشرایط محیطی اتفاق می افتد(مثل اثرات ناهمگونی که درموردامکانات مراقبت وسلامت دردسترس است)دسته بندی موارددریک دوره کوتاه ممکن است درشیوع صورت بگیرد.
شایعات ومهارت تشخیصی ضعیف ونادرست درمناطق دوردست ممکن است اپیدمی رابیش ازحد
تصورجلوه دهدتشخیص ضعیف ممکن است نتیجه سهل انگاری وعدم توجه به شیوع باشد
v جمع اوری اطلاعات راجع به حرکات وجابجایی بیماران وهدایت کردن تحقیقات درمناطق مورد بازدیدوتعیین کردن اینکه آیاجمعیتها تحت تاثیرقرارمی گیرندوهمانطورلیشمانیازیس احشایی دوره کمون طولانی دارد(حدود6-2ماه)وانتقال ممکن است درمکانهایی که موردکلینکی شناسایی شده اند اندمیک باشد.
v کاربرداستانداردتعاریف موردبرای مواردمشکوک ،محتمل وقطعی
v براوردوسعت اندمیک توسط گرداوری منظم داده های اپیدمیولوژیکی (تعدادموارد،جنس، مناطق جغرافیایی،زمان)وتعاریف صحیح موارد.
v تعیین دردسترس بودن وکیفیت تشخیص وخدمات درمانی درحیطه سلامت درمناطق متاثربعبارت دیگرشناخت کاستیهای خدمات ارایه شده.
v پایش امکانات ضروری تشخیصی ،موادپزشکی وحشره کشهادرکشورها،مناطق وسطوح محلی برای مدیریت به موقع منابع واطمینان یافتن ازقابلیت دسترسی
v استفاده ازمکانیسمهای گزارش منظم وسریع ودستورالعمل برای استانداردسازی اطلاعات اخذشده،تجزیه وتحلیل ،گزارش وانتشارآنهابرای اتخاذتصمیم گیری وهماهنگ شدن با فعالیتهای واکنش دهنده
v اجرای مطالعات گذشته نگروآینده نگربرای درک صحیح ارزیابی اندمیک
v دقیق کردن نقشه کشی هابرای پایه گذاری مناطق جغرافیایی صحیح وتحت تاثیرضروری است وداده هاراجع به منشا وشدت شیوع موردنیازاست.
پایش وارزیابی دربخش 5-6موردبحث واقع شده است.
آمادگیهابه هنگام وقوع اپیدمی
اقدام موثردرقبال شیوع لیشمانیازیس نیازبه برنامه های پیشرفته ای دارد.
- تقویت کردن سیستم مراقبت درابتدای پیک فصول وپایه گذاری ضوابط برای آماده باش بودن در آستانه اپیدمی
- پایه گذاری وانتشارتعاریف موردوتوزیع پروتکل درمانی
- متقاعدکردن اینکه امکانات بهداشتی حداقلی جهت تشخیصهای اساسی ومنابع درمانی ،محاسبات، دستورالعملهاوابزارهای جمع اوری درآغازفصل شیوع موجوداست.
-قبل ازوقوع فصل شیوع ،وظایف افراد،ناحیه وسطوح محلی شناسایی وتعریف گرددوپاسخهای پزشکی ومراقبت ویادگیری تعیین گردد.
پاسخهای شیوع
-اطمینان یافتن ازاینکه منابع مالی برای خریدفوری منابع ضروری وحمل ونقل دردسترس است.مثلا نیروی انسانی وآموزش وشامل یک سیستم برای پیگیری وهزینه های بازرسی باشد.
-حصول اطمینان ازموجودبودن منابع ضروری که شامل مواردپزشکی (داروهای ضدلیشمانیاومدیریت کردن عفونتهای فرصت طلب درلیشمانیازیس احشایی)تستهای تشخیصی سریع،تجهیزات تشخیصی پارازیتولوژیکی،آزمایشگاه،مراقبت وابزارهای پایش می باشد.
-آموزش کارکنان بهداشتی وبیمارستانی درزمینه تشخیص واقدامات درمانی ودستورالعملها واپیدمیولوژی اساسی لیشمانیازیس.آموزش افرادی که درزمینه بهداشت کارمی کنند،حساس سازی جامعه وبیماریابی فعال وارجاع آنان به همراه تعریف موارددرمانی ساده.
-عدم تمرکزخدمات تاجایی که ممکن است وهمچنین راه حلهای موثرمدیریت شیوع به اندازه کافی ونسبت به امکانات بهداشتی دردسترس باشدتاتشخیصهای زودودرمان فراهم گردد.علاوه براین عدم تمرکزخدمات درمانی درمراکزبهداشتی ودرمانی امکان داردجهت پیش گیری ازمواردبیمارستانی وکاهش خطرشیوع عفونتهای فرصت طلب دربین بیماران بانقص ایمنی بدن به همراه لیشمانیازیس احشایی که درشرایط پر ازدحام وشلوغ زندگی میکنندضروری باشد.
-بکارگیری روشهای چرخشی ومتغییربرای تعیین پیشرفت اپیدمی که بصورت متحرک یادردوره های کوتاهی می تواندسریع فعالیت داشته باشدنیازاست نظربه اینکه حرکت اپیدمی ها قابل پیش بینی نیست حتی اگرتمام مناطق درمعرص خطرشناخته شوند.
-شناسایی مسائل بهداشتی پیرامونمان یاکارکنان بهداشتی برای تشخیص دادن وارجاع مواردمشکوک بالینی به مراکزبهداشتی جهت تستهای تاییدی ودرمانی.
وقتی که مرگ ومیربواسطه لیشمانیازیش احشایی بالاست بیماریابی فعال درمناطقی که قربانی می دهد
انجام گیردهمانطورنسبت تلفات درنتیجه بیماری نشان می دهدکه بیماران مشکل دارندیادسترسی آنها به درمان باتاخیرصورت می گیرد.
-فراهم کردن اطلاعات برای تمامی سطوح(مراکزبهداشتی ،بیمارستانها،مراکزتشخیص ودرمان وجوامع محلی)درغالب پیامهایی که محتوای شفاف دارند،دستورالعملها ی ساده برای جمعیتی که درمعرض خطرنددرجهت همکاری بامراکز بهداشتی درمراحل نخستین بیماری ،همکاری بامکانهای تشخیص ومراکزدرمانی ،داده های اپیدمیولوژیکی وروشهای عملی برای پیشگیری
-کنترل ناقل براساس درک دقیق سیکل اپیدمیولوژیکی محلی ورفتارناقل به دلیل دوره کمون طولانی ، کنترل ناقل دراپیدمی اگرانتقال درطول شیوع درحال پیشرفت باشدکاهش می یابد.
بکارگیری روشهای کنترل ناقل (سمپاشی ابقایی درون اماکن یابیرونی ،توزیع پشه بندهای باعمرطولانی وآغشته به حشره کش )بلافاصله قبل ازفصل انتقال بعدی
-درمان سریع وموثربیماران بخصوص آنهایی که لیشمانیازیس پوستی واحشایی دارندباعنایت به اینکه این روشهااپیدمی راکوتاه کند.مواردPKDLبایددرمان شوندوانتقال لیشمانیازیس احشایی پیشگیری شود.
-بکارگیری یک شبکه موثری ازارتباطات وتصمیم گیری شفاف برای هماهنگ کردن تسهیلات و امکانات درغالب یک تیم به هنگام شیوع بیماری که دربرگیرنده سازمانهای غیردولتی وانجمن ها باشد.
-کمک گرفتن ازکارشناسان فنی بین المللی برای حمایت ومساعدت درجایی که تمام روشها نیاز است.
-حصول اطمینان ازهماهنگی چندبخشی
جنبه های اجتماعی کنترل لیمانیازیس
لیشمانیازیس بافقرمرتبط است ومتاثرازفقروشرایط نامطلوب است.درکشورهای فقیرمانندبیهاردرهند، اشکال لیشمانیازیس احشایی خانواده هایی رادرگیرمی کندکه درآمدپایین دارنداینها کمتر از یک دلار در روزدرآمددارند.ارتباط بین لیشمانیازیس وفقرپیچیده است درحالیکه خطرلیشمانیازیس وپیشرفت بیماری راافزایش می دهد.
لیشمانیازیس منجربه فقروبیچارگی بیشترخانواده هابواسطه هزینه های بهداشتی فاجعه باروبسیارپایین، درآمدکم ومرگ کسب کنندگان درامدمی شود.استراتژیهای کنترل که جنبه های اجتماعی بیماری رادر نظرنمی گیردحمایت کردن ازآن دریک دوره طولانی بسیارمشکل وسخت می شود.
عوامل اجتماعی خطر
فقرارتباط تنگاتنگی بافاکتورهای اکولوژیکی دارندکه خطرعفونت رابواسطه ازدیادناقل ویاتماس ناقل باانسان افزایش می دهد.درمناظقی که انتقال محلی بیماری دارندمانندشبه قاره هند،تکثیرناقل درنتیجه شرایط نامطلوب منازل مانندکف نمناک اتاقهاکه میزان بقای ناقل راطولانی می کند،دیوارهای گلی درزوشکافدارکه مکانهایی برای استراحت روزانه ناقل فراهم می آورندافزایش می یابد.
خوابیدن درفضای بازبیرونی یاروی زمین امکان درمعرض قرارگرفتن باپشه خاکی افزایش می دهد.
درجنوب آمریکا،لیشمانیازیس احشایی به عنوان یک بیماری روستایی قلمدادمی شودکه بعلت قطع درختان وجنگل زدایی ودخل وتصرف درجمعیتهای خام وبکردرمناطقی که سیکل انتقال وحشی دارند افزایش یافته است.اخیرااین موضوع به بیماری حومه شهری تبدیل شده وبامهاجرت خانواده های فقیر روستایی به شهرهای بزرگ مرتبط است .وضع بهداشتی نامناسب دراین محیط وجمع اوری آشغال بطورنامنظم امکان خطرلیشمانیازیس راافزایش دهد.
فقرهمچنین عوارض بالینی لیشمانیازیس رابدترمی کندهمانطورسوء تغذیه وکم خونی شدت بیماری را زیاد می کند.لیشمانیازیس همچنین فقررازیادترمی کند.حتی وقتیکه خانواده ها نتوانندهزینه های پزشکی مراقبت مانندداروهای ضدلیشمانیابپردازنداثراقتصادی بیماری هزینه های غیرپزشکی(مانند حمل ونقل)ودرآمدکم برای بیماران وخانواده هابه علت فقدان کارنیزدربرمی گیرد.چندین مطالعه در موردهزینه یاباربیماری به باراقتصادی لیشمانیازیس برخانواده اشاره دارد.درشبه قاره هند،کل هزینه پزشکی بوسیله یک بیمارمبتلابه لیشمانیازیس احشایی بیشتراوقات1.4تا1.2درآمداصلی سالیانه است.
جنس
بیماری بالینی درمردان نسبت به زنان دربیشترکشورهای اندمیک زیادترگزارش شده است.اگرچه این تفاوت می تواندبواسطه درمعرض قرارگرفتن مردان نسبت به زنان باشداین موضوع بعلت کشف نکردن بیماری درزنان که بطورسنتی گروه مردان غالب است نیزمی باشد.
مطالعاتی که دربنگلادش انجام شده است نشان داده است که بروزلیشمانیازیس احشایی درهردوجنس یکسان است امادرموردمرگ ومیردرزنان نسبت به مردان بیشتراست.
تفاوت بامیزان بالای سوء تغذیه وکم خونی درزنان وتاخیرطولانی درپیداکردن مواردنیزنسبت می دهند.
سیاست دارویی بایدسن وجنس رانیزمدنظرداشته باشدبعنوان مثال برای زنان سنین باردارنبایدمولتی فوزین تجویزشود(البته اگرآنهاازبارداری پیشگیری نکنند)همانطوربیماری نیزاثرات بالقوه ای روی بارداری دارد.بدشکلی بعلت لیشمانیازیس جلدی رخ می دهدیاPKDLمنجربه ایجادلکه هاوهمچنین یک مانعی برای ازدواج آنهامخصوصابرای دختران می باشد.
دسترسی به مراقبت بهداشتی
سیستمهای بهداشتی ضعیف درمناطق هایپراندمیک یکی ازدلایل اصلی درتقویت انتقال لیشمانیاریس احشایی وپوستی می باشد.تعدادمواردقابل توجهی که تشخیص داده نشده اندیابعدازمدتی تاخیرتشخیص داده شده اندخطرمرگ ومیربدنبال (لیشمانیازیس احشایی)داردیاباعث عفونت درخانواده هانی شود.
دربعضی کشورهاتعدادقابل توجهی ازبیماران لیشمانیازیس پوستی یااحشایی طبق نظرات شخصی ازخود مراقبت می کنندکه این افرادهمیشه علایم مشابهی ندارند.عقایدوآداب ورسوم طبیبان محلی دربرنامه های کنترل بایدموردتحقیق قرارگیردمانندکاری که برای توبرکولوزیس انجام می دهند.
موانع اجتماعی
لیشمانیازیس به عنوان نمونه درجوامع حاشیه شهروحومه شکل گرفت مانندمنطقه موشاردرهند.موضوع افزایش سطح آگاهی این جوامع نسبت به بیماری وکنترل آن اهمیت دارد.بایدپیامهای آموزشی باآنها تطابق داده شود.مشارکت جوامع ضروری است وازسوی دیگربیشترین تاثیراستراتژی کنترل شامل تشخیص مورد،کنترل ناقل وکنترل مخازن حیوانی است.برای گفتگووصحبت بااین جوامع بایدبرنامه ریزی شود.
هزینه- اثربخشی روشهای کنترل
تشخیص ودرمان
آنالیزکردن روشهاوفرمولهابایددرموردهزینه اثربخشی اجراگردد.این روشهامبتنی برمدلهای تجزیه وتحلیل تصمیم گیری باشدموضوعهای جایگزین درتشخیص ودرمان لیشمانیازیس احشایی موردمقایسه قرارگیرد.
این موضوع روشن است که هزینه –اثربخشی بیشتروابسته به هزینه درمان است تاآزمایش کردن!
یک استراتژی مبتنی برتستrk39یاآگلوتیناسیون مستقیم بیشترموثراست تااینکه مبتنی برمغزاستخوان یا اسپیره کردن گره لنفی باشدهمانطورهم حساسیت این آزمایش درمرگ بیماران یک برتری محسوب می شود.اخیرایک مطالعه درموردهزینه دارویی درهندراجع به قیمت داروهای بین المللی وداده هایی درموردبدن انسان توسط مرکزدرمانی ویژه ای دربیهارنشان داده است که پارامومایسین ارزانترین دارو است(7.4دلاربرای هربیمار)ولیپتوزومال آمفوتریسینBگرانترین دارواست(299-162دلاربرای هربیمار)
درمان بامولتی فوزین گران است(119دلار)برای هربیمارو75-64دلارقیمتی است که توسطWHO مورد بحث است.دراین محاسبات سایرهزینه های مستقیم وغیرمستقیم راشامل نمی شودوممکن است ازیک کشورتاکشوردیگرتفاوت فاحشی داشته باشد.به طورمثال درنپال یک دوره درمانی کامل بامولتی فورین می تواندبالغ بر150دلاربه ازای هربیمارفقط درقبال هزینه های پزشکی تمام می شود.درکشورهای پیشرفته قیمت دارومی تواند10تا15واحدبیشترنسبت به قیمت اولیه باشد.
دوره های کوتاه شامل درمانهای ترکیبی می تواندهزینه سیستم بهداشت عمومی راکاهش دهدوطول درمان بیماران نیزتقلیل می یابد.اجرای درمان مولتی فوزین وپارامومایسین باهم طی دوره 10روزه یاترکیب با یک دوزلیپتوزومال آمفوتریسینBدرمقایسه بادوره کوتاه تک درمانی درشبه قاره هند(بستگی به هزینه دارودرمقوله هزینه- اثربخشی دارد)دوره درمانی کوتاه همچنین مدت عدم فعالیت اقتصادی بیماران را کاهش می دهد.ازسوی دیگردوره درمانی کوتاه نظیرلیپتوزومال آمفوتریسین تک دوزبیشترین امتیازات دارد.
بهرحال قیمت داروسریعادرحال تغییراست وخط مشی سازندگان دارونیازبه تطابق هزینه هابرای تصمیم گیری آگاهانه تری راجع به راه حلهای بهتردرمان دارد.اگرچه هزینه های درمان لیشمانیازیس جلدی معمولانسبت به لیشمانیازیس احشایی پایینتراست داده های محاسباتی راجع به هزینه های تشخیص و درمان لیشمانیازیس جلدی یالیشمانیازیس احشایی دنیای جدیددردسترس نیست.
کنترل ناقل ومخزن
هیچگونه اطلاعات درموردروشهای هزینه –اثربخشی برای کنترل ناقل ومخزن موجودنیست.
دسترسی دارویی وتشخیص
دسترسی به داروبرای درمان لیشمانیازیس جلدی،احشایی وجلدی-مخاطی درکشورهای فقیروبحران زده که مواردبالای بیماری دارندبسیارمشکل است.هرچندکه برخی تلاشهاتوسط WHOوسازمانهای غیردولتی دارویی وسازندگان داروبرای دسترسی به داروبرای لیشمانیازیس صورت گرفته است ولی بازهم مشکلاتی وجوددارند.درزمینه سیستمهای ضعیف بهداشتی دربرخی کشورهای اندمیک لیشمانیازیس تعدادی فاکتوردرفقدان دسترسی به داروسهیم هستند.
1-داروهانسبتاگران واغلب راحت بدست نمی آیند(باوجوداینکه کاهش قیمت توسطWHOموردبحث است)
2-پروتکل درمانی کشورهااغلب درپیشرفت وتوسعه آینده کشورشان منعکس نمی شودوهیچ دارویی برای لیشمانیازیس درلیست داروهای ضروری کشورهاوجودندارد.
3-قیمت اولیه داروهاموردبحث است وکشورهای بادرآمدمتوسط همیشه توسط شرکتهادرصورتیکه نیازمند هستندموردپذیرش واقع نمی شوندوهمینطورآنهابازارسودمندی نیستند.اگرداروهابرای آنهادرخواست نشود، اجازه ویژه ای برای واردکردن داروهابه کشورهانیازاست.درخواست دارودرکشورهایی که مواردکم بیماری دارندنمی شود.شاغلین پزشکی درچنین کشورهایی تجربه خیلی سختی دراطلاع ازداروهای مورد نیازآنان دارند.
4-منابع دارویی بادوام ومستمرنیست.بیشترداروهای ضدلیشمانیاتوسط یک سازنده تولیدمی شودمشکلات به همراه کیفیت ،ظرفیت تولیدپایین وفقدان پیش بینی کافی ازنیازها(درپروسه زمان طولانی برای یک دسته داروها)بترتیب موجب ازهم گسیختگی وبی نظمی موجودی دارودرکشودهای اندمیک می شوداین کشورهافاقدانبارهاوذخایردارویی مرکزی که دراینگونه مواردمی توانددردسترس باشدهستندوهیج تدبیری برای داروهای شاخص وموردنیازندارندبنابراین تعدادداروهایی که نیازدارندراعمومانمی توان براوردکرد وتولیددارونمی تواندبخوبی برنامه ریزی شود.
بطورکلی پایش دسترسی به داروهای لیشمانیایی بایدارزش گذاری ،درخواست وکل نیازهایی که تعیین می گرددموردپشتیبانی واقع گردند.علاوه براین،قوانین سیاست دارویی وتضمین کیفیت بایددرتمام سطوح حمایت شوند.عدم کنترل دسترسی به داروها(مثلادسترسی بیش ازحدبه مولتی فوزین)می تواندمنجربه
سوء استفاده،درمان نامطلوب ودریک دوره بلندمدت باعث مقاومت دارویی می شود.استفاده ازداروهای تقلبی(گروه سمی آنتی مونال،مولتی فوزین تقلبی)منجربه چندین مرگ غیرقابل اجتناب درگذشته شده است
5-منبع تشخیصی برای لیشمانیازیس احشایی بامشکلات مشابهی دست به گریبان است ازسوی دیگربازار نسبتا کوچک وبدون سوداست وهمچنین کیت های تشخیصی با کیفیت نامعتبری درمناطق اندمیک وجود دارند.
مشارکت خصوصی- عمومی
بیش ازیک دهه گذشته ،تعدادی ابتکارات برروی بحرانهای جهانی بهداشتی اجراگردیدوشرکتهای دارویی با داروهای اهدایی وباهزینه کم،بیماریهای موردغفلت واقع شده راموردحمایت قراردادند.
درطول 10سال گذشته ،چندین داروی جدیدبرای لیشمانیازیس گسترش یافته است که دلیل آن همکاری بین سازمانهای بین المللی،موسسه ها،شرکتهای دارویی خصوصی ،دولتها ودانشگاههابوده است.اکنون برنامه اهدای دارووجودندارداماچندین شرکت باتوافقWHOداروهای ضدلیشمانیایی که قیمت پایین دارندتولید می کنندودردسترس قرارمی دهند.
برآوردباربیماری
لیشمانیازیس در98کشوراندمیک است و350میلیون نفردرمعرض خطرند.شکل انتشاررابه صورت بروز2میلیون موردجدیددرسال بیان می کنند(5.میلیون نفرلیشمانیازیس احشایی و1.5میلیون نفر لیشمانیازیس جلدی ).لیشمانیازیس احشایی باعث مرگ 50هزارنفرموردمرگ سالیانه می شوداین نسبت ازبیماریهای انگلی که منحصرابعلت مالاریاایجادمی شودپیشی می گیردوباعث2375000سالهای از دست رفته زندگی بعلت ناتوانی می شودولیشمانیازیس درمرتبه نهم جهانی دربین بیماریهای عفونی قراردارد. برآوردصحیح بیماری فوق العاده سخت وپرچالش است به علت اینکه (باتوجه به سایربیماریهای گرمسیری فراموش شده)داده های تجربی راجع به بروزلیشمانیازیس پراکنده است.
میزان ناتوانی سالیانه زندگی ممکن است ازباربیماری کمترتخمین زده شودچونکه وزنهادرمحاسبات اثرات ثانویه موردغفلت واقع می گرددمانندلکه ها(برای لیشمانیازیس وPKDL)واثراقتصادی برخانواده در موردهردوی لیشمانیازیس احشایی وجلدی وسایردرمانها.
آلودگی وعفونت دسته جمعی بهHIVبارلیشمانیازیس احشایی وپوستی رابخاطرایجادشکلهای شدیدبیماری که اداره وکنترل آن بسیارسخت است راتشدیدمی کند.بعنوان مثال درمارس2010،آلودگی همزمانHIV ولیشمانیازیس در35کشوراندمیک گزارش گردید.طبق سیستم پایش هماهنگ که 28موسسه رادرسرتاسر جهان شامل می شدتعدادمواردجدیددراروپابعدازدهه 1990کاهش یافت این کاهش عمدتابخاطردسترسی زیادبه درمانهای ضدویروسی بود.درسایرقسمتهای دنیا،درجاهایی که دسترسی به چنین درمانهایی محدود بودشیوع نسبتاافزایش پیداکردمخصوصادرشمال اتیوپی درجایی که نسبت عفونتHIVبه همراه لیشمانیازیس احشایی از19%درسالهای1990-1980تا34%در2007-2006متغییربود.دربرزیل ، هند ، نپال وسودان نسبت شیوع زیر10%تخمین زده می شدامابمحض اینکه درمانهای ضدویروسی محدود می- شدانتظارافزایش این نسبت می رود.
هنگامی که همه گیری HIV درنواحی گرمسیری به مناطق اندمیک لیشمانیازیس احشایی به مشکلی که سریعاگسترش می یابدتبدیل می شودواقدامات جامع وفوری برای کنترل لیشمانیازیس احشایی افزایش می یابد.شاخصه های جغرافیایی که بامواردلیشمانیازیس گنجانده شودمخصوصا وقتی که انتقال انسانی باشد براوردباربیماری راپیچیده ترمی کندچونکه اشکال بروزبرای مناطق کوچک رانمی توان به مناطق بزرگترتعمیم دادوآنهارامقایسه کرد.داده های مراقبت غیرفعال مطابق امکانات بهداشتی عمومامنبع جامع قابل دسترس برای برآوردباربیماری درسطح یک کشورمی باشدهرچندوسعت گزارش دهی دربیشتر کشورهای اندمیک لیشمانیازیس مهم شناخته می شوندمحدوده از2تا40درمطالعات هدف است.این یافته ها دلالت می کندکه آنهامتفاوتندوفاکتورهای نامعلوم ودرستی بایدبرای هربرنامه استفاده شود.گزارش دهی مرگهاحتی بیشتربیان می شود.نتایج مطالعه ای که روی روستاییان درهندانجام شده نشان می دهدکه در حدود20%ازبیماران لیشمانیازیس احشایی دچارفقرهستندوجنس ماده قبل ازاینکه بیماریش شناسایی شود می میرد.
لیشمانیازیس بطوروسیعی پراکنده شده است وانتقال به انسان در5قاره وجوددارداماباربیماری انسانی عمدتابه چندشکل معدودی متمرکزشده است.انتقال لیشمانیا دونوانی انسانی نسبتا ناچیزاست امامناطق با جمعیتهای زیادی درمحدوده شمال شرق هند،جنوب شرق نپال ومرکزبنگلادش بیشترازدوسوم کل موارد لیشمانیازیس درجهان راشامل می شود.کانون لیشمانیادونوانی شرق آفریقا یکی ازمولفه های مهم انتقال است ودومین کانون بزرگ لیشمانیازیس احشایی به همراه بروزبسیاربالادراتیوپی وسودان است.
دومین شکل مهم هردوتوسط انتقال لیشمانیا اینفانتوم جانوری ایجادمی شود.درحوزه مدیترانه ،خاورمیانه وغرب آسیاودردنیای جدیدغالبادربرزیل وجوددارد.این شکل بیماری بیش از90%بارلیشمانیازیس احشایی دربرمی گیردکه دربنگلادش ،برزیل ،اتیوپی،هند،نپال وسودان متمرکزشده است.
لیشمانیازیس پوستی حتی بیشترگسترش یافته است به شکل اصلی انتقال لیشمانیا تروپیکای انسانی درهند، سرتاسرمرکزوغرب آسیابه سمت شمال آفریقا،انتقال لیشمانیا ماژورحیوانی ازمرکزآسیا،سرتاسرغرب آسیابه سمت شمال آفریقاولیشمانیا تروپیکادرغرب آقریقاامتدادیافته است.سایرمناطق مهم انتقال شکلهای متفاوت اکولوژیکی درنتیجه گونه های مختلف لیشمانیازی حیوانی ایجادکرده وتمام کشورهای آمریکایی ازآرژانتین تاجنوب آمریکاتحت تاثیرقرارمی دهد.بیش از90%مواردلیشمانیازیس جلدی درافغانستان، الجزایر،جمهوری اسلامی ایران،عربستان سعودی وجمهوری عربی سوریه ودربولیوی ،برزیل ،کلمبیا، نیکاراگوئه وپرورخ میدهند.توزیع لیشمانیازیس پویااست.ازکلمبیا،نیکاراگوئه وپاکستان اخیراافزایش زیادی دربروزلیشمانیازیس پوستی گزارش شده است درحالیکه در اتیوپی وسودان اپیدمیهای احشایی در مناطقی که قبلاوجودنداشته نیزپدیدارگشته است.دراغلب اوقات دربرخی مناطق اندمیک نوسان بزرگی در بروزنشان می دهدکه این امربه رخدادهای خاصی مانندتغییرمکان جمعیت یافاکتورهای اقلیمی نسبت داده
می شود.آب وهوا،وضعیت اجتماعی وسایرتغییرات محیطی می تواندمحدوده جغرافیایی ناقلین وانتقال لیشمانیازیس رادرآینده تغییردهد.