خبرگزاری آیصد (جدیدترین و جذاب ترین اخبار ایران و جهان)

نشر توسط:admin Views 32 تاریخ : 31 فروردين 1395

نظرات ()

مقدمه :امروزه سرطان يكي از علل عمده مرگ ومير جوامع بشري است . براساس گزارش هرساله تقريباً ٩ ميليون نفر به سرطان مبتلا و ۵ ميليون نفر دراثراين بيماري جان خود را از دست مي دهند آه اين رقم يك دهم ازآل مرگ وميرهاي جهان را شامل ميشود . تاثيرات فيزيولوژيك و رواني سرطان بربيماران وخانواده هايشان تغييرات عمده اي درشيوه زندگي و رفت ارآنان ايجاد مي نمايد . سرطان برهمه انسانها درهرجا يا هر نژاد ، رنگ ، زمينه فرهنگي يا وضعيت اقتصادي تاثيرمي گذارد . اخيرا ميزان بقاء بيماران مبتلا به سرطان ، ۵ سال ( تقريباً ۵٠ درصد ) افزايش يافته و شواهد موجود نشانگر آن است آه اين ميزان درآينده باز هم بيشتر خواهد شد . آسب اين موفقيت مرهون عوامل زيراست . ١- تشخيص بيشتر سرطانها درمراحل اوليه ٢- درمان اآثر بيماران درچهارماه اول پس از تشخيص ٣- تكامل وسايل جديد تشخيص ودرمان آه دراين ميان شانس بقاء دربعضي ازسرطانها ازجمله سرطان دهانه رحم افزايش بيشتري يافته است . سرطان دهانه رحم وضايعات پيش سرطاني آن ازشناخته شده ترين انواع سرطانهاي انساني مي باشد ، باتوجه به وجود انواع پوشش هاي مخاطي در دهانه رحم ازقبيل پوشش هاي سنگفرشي ، استوانه اي ، غده اي ، انواع مختلفي از سرطان دراين ناحيه قابل مشاهده مي باشد . اگرچه با اجراي برنامه هاي پيشگيري و تشخيص زود هنگام نظير سيتولوژي ، پاپ اسمير ، آولپوسكوپي ، بيوپسي ... ميزان شيوع سرطان مهاجم دهانه رحم در آشورهاي پيشرفته طي نيم قرن اخير ٧٠ % آاهش يافته است ولي سرطان دهانه رحم آماآان جزء بيماريهاي شايع وبا ميزان مرگ ومير بالا مي باشد . هدف اصلي انجام سيتولوژي ( پاپ اسمير ) ازناحيه دهانه رحم جستجو و شناسائي ضايعات پيش سرطاني به منظور جلوگيري از پيشرفت به سمت سرطان مهاجم مي باشد . درسال ١٨۴٢ يك پزشك ايتاليايي با بررسي علل مرگ درشهر و روستا درسالهاي ١٧۶٠ تا ١٨٣٩ متوجه شد آه سرطان رحم دربين زنان متاهل و بيوه بسيار شايع تراز زنان ازدواج نكرده مي باشد . الگوي بروز سرطان در دهانه رحم شبيه بروز بيماريهاي منتقله ازطريق جنسي مي باشد واين مسئله مويد وجود وابستگي اين بيماري به فاآتورهايي نظير روابط جنسي ، سن ازدواج ، سيستم ايمني ، تعداد شرآاي جنسي ، سن و ... مي باشد HPV شروع اولين تماس جنسي و عفونتهايي نظير آناتومي سرويكس سرويكس بخش انتهايي و باريك رحم ميباشد اين بخش به شكل مخروطي ناقص درقسمت سر مي باشد آه مسيرش به طرف پايين و عقب است .اندازه آن در زنان زايمان نكرده بالغ ٣ و ۵ و ٢ سانتي متر مي باشد. واژن به صورت مايل به اطراف سرويكس متصل شده است وآن را به دو قسمت سوپرا واژينال ( فوق واژني ) و واژينال تقسيم مي نمايد . سرويكس از قدام واژن با زاويه وارد ميشود و در اغلب زنان بخش واژينال درتماس با ديواره خلفي واژن مي باشد . قسمت واژينال ( پورشيو واژيناليس ، اگزوسرويكس ، اآتوسرويكس ، يا بخش آناتوميكي ) به طرف بخش فوقاني واژن پيش آمدگي دارد و بين فورنيكس قدامي وخلفي به صورت يك برآمدگي محدب بيضي شكل قرارگرفته است . يك روزنه آوچك معمولاً گرد و يا شكاف مانند در مرآز اين برآمدگي قرارداد آه سوراخ خارجي را تشكيل مي دهد . اين سوراخ محوطه رحم را به واژن متصل مي آند و بوسيله لبه هاي قدامي و خلفي احاطه شده است . آانال سرويكال ازسوراخ خارجي تا سوراخ داخلي جايي آه به محوطه رحم متصل ميشود گسترش يافته است . اين آانال دوآي شكل است ودرعريض ترين قسمت تقريباً ٨ ميليمتر عرض دارد . ناحيه اي از رحم آه بين سوراخ داخلي و جسم رحم قراردارد ايسموس يا تنگه ناميده ميشود . قسمت اعظم سرويكس را بافت فيبروز تشكيل مي دهد . هيستولوژي توجه دقيق به بافت شناسي سرويكس به ما آمك مي آند تا چگونگي ايجاد و محل ضايعات خوش خيم ، پيش سرطاني و سرطاني سرويكس را درك نماييم . سرويكس اساساً از دو نوع بافت پوششي ( اپيتليوم ) متفاوت تشكيل شده است : اپيتليوم اسكوآموس ( سنگفرشي ) و اپيتليوم آالمنار ( استوانه اي ) بافت پوششي اسكوآموس اين بافت آه ازيك لايه سلول استوانه اي شكل بلند با سيتوپلاسم روشن حاوي موسين تشكيل شده سطح اندوسرويكس را مي پوشاند . هسته اين سلولها متراآم و درقاعده سلول قراردارد . حدفاصل بين بافت پوششي آسكوآمو و آالمنار دريك محل ثابت نبوده و با سن ، تاثير استروژن و سابقه جراحي و يا ضربه به سرويكس تغيير مي آند گويند . اين محل تحت Transitional zone يا ( Squamo- Columnar junction ) . محل اتصال بين اين دوبافت پوششي تاثير پروسه هاي مختلف فيزيولوژيك يا پاتولوژيك مي تواند جابجا گردد و براثر آنها اپيتليوم سنگفرشي بر روي اپيتليوم آالمنار قرارگيرد و متاپلازي اسكوآموس را باعث گردد . ممكن است درقسمت واژينال سرويكس دراطراف سوراخ خارجي يا بالاي آن در آانال سرويكال قرار داشته T- Zone را مساوي محل آناتوميك سوراخ خارجي دانست . از آنجا آه تمام موارد T- Zone باشد. بنابراين نبايد موقعيت قرارگيري منشاء مي گيرد، توجه به تغييرات محل قرارگيري اين ناحيه درمراحل مختلف T- Zone نئوپلازي اسكواموس سرويكس از زندگي اهميت دارد . تغييرات فيزيولوژيك درموآوس اندوسرويكال با ظهور آولپوسكوپي بسياري از تغييرات عمده و ميكروسكوپيك آه قبلاً پاتولوژيك تلقي مي شدند اآنون به عنوان موارد فيزيولوژيك درنظرگرفته ميشود . مهمتر از همه رشد پوشش سرويكال به سوي بخش آناتوميكي ميباشد آه معتقد بودند پرولاپس مخاطي است . اصطلاح معمول اين تغيير فيزيولوژيك اروزيون سرويكس بوده آه به غلط اشاره به ازبين رفتن اپيتليوم داشت . عنوان مناسب اين تغيير هم اآنون ايورژن يا اآتروپيون مي باشد . اين تغيير ي ك رشد طبيعي و فيزيولوژيك است آه در ارتباط با سن اوليه حاملگي و تحريك استروژن مي باشد . درطول سالهاي باروري غدد اندوسرويكال درست درزير سوراخ داخلي قراردارند و به طرف زيرسوراخ خارجي گسترش يافته اند ( به سوي بخش آناتوميكي ) آه اين امر نماي معروف به اروزيون سرويكس را بوجود آورده است . بعد از سن ۴٠ سالگي در اثرآاهش فعاليت تخمدان مخاط اندوسرويكال درآانال بالا ميرود به طوريكه در دوره يائسگي غدد پاييني ، درناحيه سوراخ آناتوميكي خارجي يا در بالاي آن قرار مي گيرد . محققين T- Zone منطقه اصلي اتصال اسكوآموآالمنار و اين پايين آمدن و ايورژن اندوسرويكس را عامل افزايش حجم موآوس درسالهايي آه تحريك استروژن درحد ماآزيمم است ، ميدانند . اين موضوع علت افزايش ايورژن پس از اولين حاملگي را تشريح مي آند . درانتهاي دوره تكامل داخلي رحمي ، رشد سرويكس به علت بالابودن سطح استروژن درخون مادر تسريع ميگردد . ولي جسم رحم دراين رشد شرآت ندارد به صورتيكه درهنگام تولد نسبت سرويكس به جسم رحم ٣ به ١ است . پس از تولد يك سيرقهقرايي سريع درطول سرويكس به وجود مي آيد آه باعث ميشود تا نسبت سرويكس به جسم رحم به حد نرمال دربالغين نزديك گردد . درطول سه ماهه سوم سلولهاي اندوسرويكس ازشكل مكعبي به استوانه اي بلند تغيير شكل مي دهند ويا ترشح موسين و نفوذ عميق آن در استروما ، غدد يا شكاف ها بوجود مي آيند . اين پروليفراسيون وسيع موآوس اندوسرويكال بعداز ٢٨ هفتگي باعث ايجاد يك ايوروژن مادرزادي در ۵٠ درصد نوزادان دخترميشود . برعكس آندومتر تكامل نيافته و عموماً غيرفعال است وتنها معدودي غدد لوله اي شكل درآن ديده ميشود . سلولهاي اسكوآموس اگزوسرويكس در نوزاد احتمالاً بيشتر از استروژن مادر متاثر مي شوند چرا آه اين سلولها به خوبي تمايز يافته وحاوي مقادير فراوان گليكوژن ميباشند . درهنگام بلوغ دراثرتحريك استروژن مترشحه از فوليكولهاي تخمداني اين تغييرات مجدداً تكرار مي گردد . سرطان دهانه رحم اپيدميولوژي حدود ١٣ % از آل سرطانهاي مهاجم زنان در رحم اتفاق مي افتد آه از اينها حدود ۴٠ % داراي منشاء گردن رحمي هستند سرطان دهانه رحم از نظر شيوع در دنيا بعدازسرطانهاي پستان ، آولورآتال ، آندومتر،تخمدان ولنفوم در مرتبه هفتم قراردارد. %۵/ ٠% در اسرائيل تا ٣ / ۵٠ مرگ ناشي از سرطان گردن رحم اتفاق م يافتدآه از ۴ / در سراسرجهان سالانه تقريباً ٠٠٠ در آلمبيا متفاوت است. ١٠٠ نفر ودر / ٢ برابربيشتر است بطوريكه در زنان سفيدپوست ١٠ نفر درهر ٠٠٠ - شيوع بيماري در زنان غيرسفيدپوست ٣ ١٠٠ نفر گزارش شده است . آمترين ميزان شيوع در زنان يهودي واروپايي / ٢٠ نفردر هر ٠٠٠ - زنان غيرسفيدپوست ٣٠ مشاهده شده است. بعضي از دانشمندان معتقدند زنان يهودي به طور ژنتيكي نسبت به سرطان سرويكس مقاومترند ميزان شيوع سرطان در گروههاي با وضعيت اجتماعي اقتصادي پايين بيشتر است. فاآتورهاي خطر ١- شروع ارتباط جنسي درسنين پايين ٢- تعدد شرآاي جنس زن ٣-تعدد شرآاي جنسي شوهر ۴- استعمال سيگار(متابوليت نيكوتين آارسينوژن است). مثبت هستند حتي اگر پاپ اسميرمنفي داشته باشند در معرض خطر بالاي HPV افرادي آه ) HPV ۵- تاريخچه عفونت با سرطان دهانه رحم هستند) ۶- ضعف سيستم ايمني(پيوند آليه،........) ٧- مولتي پاريتي(ضعف سيستم ايمني درحاملگي،ضربه زايماني و وضعيت نامناسب تغذي هاي) (II ٨- ابتداي مكرر به بيماريهاي مقاربتي(ابتلا به ويروس هرپس سيمپلكس نوع در دوره جنيني (D.E.S) ٩- قرارگرفتن درمعرض دي اتيل بسترول ١٠ - تاريخچه نئوپلازي داخل اپيتاليالي ١١ - ابتلاي همسر به سرطان آلت ١٢ - ابتلاي زن ديگر همسر به سرطان سرويكس ١٣ - وضعيت ضعيف بهداشتي فرد ١۴ - مصرف قرصهاي خوراآي پيشگيري از بارداري بيش از ۵ سال علائم بيماري در مراحل اوليه سرطان گردن رحم علائم ويژه اي آه مشخص آننده اين سرطان باشد وجود ندارد . گاهي ممكن است سرويكس آاملاً سالم به نظر برسد يا مختصري اروزيون داشته باشد وبا سرويسيت اشتباه شود درمراحل پيشرفته علائم باليني شامل موارد ذيل ميباشد. خونريزي نامرتب به تنهايي يا همراه با خونريزي پس از مقاربت يا فقط ترشح صورتي رنگ در مراحل پيشرفته ترشح سروزي وخوني چرآي وبدبو. شكايت شايع خونريزي مختصر روزانه است . شايعترين نشانه سرطان گردن رحم خونريزي بين قاعدگي ها ميباشد. همچنين خونريزي پس از يائسگي مي تواند احتمال سرطان گردن رحم را مطرح نمايد. درد لگن آه در مراحل پيشرفته ايجاد ميشود وغالباً يكطرفه است . ضعف وآاهش وزن نيز در مراحل نهايي بوجود م يآيد. ممكن است در ديد مستقيم ضايعه به صورت يك تومور يا زخم ديده شود. اما تومورهايي آه به سمت داخل (فوندوس رحم) رشد مي آنند ممكن است در معاينه ديده نشوند. بطور آلي شيوع علائم باليني گزارش شده با سرطان مهاجم دهانه رحم به شرح ذيل ميباشد: علائم باليني درصد شيوع % خونريزي بعداز منوپوز ۴۶ % قاعدگي نامرتب ٢٠ % خونريزي بعداز مقاربت ١٠ % ترشحات واژن ٩ % درد ۶ % بدون علامت ٨ تشخيص بيماري : باتوجه به اينكه ديسپلازي معمولاً هيچگونه علامت باليني ندارد . تشخيص آن غالباً از روي يافته هاي سيتولوژيك در آزمايش پاپ اسمير داده ميشود. از آنجا آه ديسپلازي در پاتولوژي سرطان گردن رحم يك مرحله گذرا ميباشد . لذا تشخيص فوري آن از اهميت بالايي برخوردار است. بايد هرچه زودتر در مراحل اوليه آه پاسخ خوبي به درمان ميدهد آنرا شناخت ودرمان را آغاز آرد. قبل از بروزعلائم آلينيكي غربالگري بيماران با روشهاي زيرصورت م يگيرد: VIA ١- مشاهده مستقيم سرويكس ٢- پاپ اسمير ٣- تست شيلر ۴- تست ٢- آولپوسكوپي ۶-بيوپسي مستقيم ٧- آورتاژآندوسرويكس ٨- بيوپسي مخروطي از سرويكس همه پاپ اسميرهاي غيرطبيعي را پس از تكرار بايد با آولپوسكوپي وبيوپسي جهت تأييد تشخيص هيستولوژيك مورد ارزيابي قرارداد. باتوجه به اينكه در تشخيص سرطان دهانه رحم ،پاپ اسمير از ارزش تشخيص بالايي برخوردار است همچنين ساده ترين وارزانترين روش غربالگري است لذا در مراآز بهداشتي درماني تنها روش مرسوم ميباشد. در اين جزوه به بحث پيرامون پاپ اسمير م يپردازيم. غربالگري سرطان دهانه رحم با انجام تست پاپ اسمير تعريف پاپ اسمير: پاپ اسمير آزمايشي قابل دسترس است وبه لحاظ حساسيت واختصاصي بودن درتشخيص سرطانهاي مهاجم وپيش مهاجم دهانه رحم ميتوان اميدوار بود آه درآيند هاي نزديك سرطان دهانه رحم ريشه آن گردد. ايده آل آن است آه بيماري در مرحله بدون علامت بوسيله پاپ اسمير تشخيص داده شود. پنجاه سال پيش سرطان دهانه رحم مهمترين علت مرگ براثربيماريهاي بدخيم در خانم هاي آمريكايي بود اما اين مرگ ومير درسال ١٩۶٠ به حدود نصف آاهش يافت وتا امروز اين روند آاهش ادامه دارد. بخش عمده آاهش مرگ ومير ناشي از سرطان دهانه رحم در زنان نتيجه غربالگري موثر پاپ اسمير ميباشد وبخش ديگر از اين موفقيت مديون بهبود شيوه هاي درمان است آه باعث افزايش اميد به زندگي گرديده . آخرين توصيه ها براي غربالگري مناسب سرطان دهانه رحم انجام پاپ اسميراز شروع فعاليت جنسي تا ۶۵ سالگي است اين تست بايد بطور سالانه در سه سال متوالي انجام شودو پس از آسب سه نتيجه منفي متوالي هر ٣ سال آزمايش تكرار گردد. در حال حاضر نگراني جوامع پزشكي پاسخ هاي آاذب اين تست ميباشد آه به عنوان مهمترين نقطه ضعف اين شيوه ارزشمند مطرح شده است. تهيه نمونه براي مطالعه سيتولوژيك مخاط دستگاه تناسلي زن بايد سلولها را بوسيله اي جمع آوري آرده واز آنها اسمير تهيه آرد . براي اينكار ممكن است سلولهايي آه بوسيله تفلس خودبخودي ريخته شد هاند. جمع آوري گردند يا سلولها را بوسيله خراش دادن سطحي مخاط بدست آورد. ويا هردو روش باهم استفاده شود. - وسايلي آه براي تهيه اسمير لازم است عبارتنداز: اسپكولوم-سواپ پنبه اي-اسپاچولا ( اخيراً به جاي اين دو وسيله برسهاي سرويكس به بازار آمده است )- لام- الكل اتيليك ٩۵ % يا اسپري فيكساتيو - بهترين زمان انجام پاپ اسمير فاز پروليفراتيو ترجيحاً روز ١۵ سيكل قاعدگي است. به حداقل برسد. اسميري آه تنها از جدار واژن ويا از False negative - اسمير بايد بدقت تهيه شود تا موارد منفي آاذب ترشحات بن بست خلفي تهيه گردد وفاقد سلولهاي آندو سرويكس باشد. ارزش صدرصد براي ردآردن آانسر گردن رحم را ندارد. - بنابراين تنها آن دسته از پاپ اسميرهايي ارزش تشخيصي دارند آه شامل ترشحات آندو سرويكس نيز باشد وسلولهاي اين ناحيه را بتوان در آن ديد. جهت تهيه پاپ اسمير بايد به نكات زيرتوجه آرد: ١- ابتدا بيمار را دروضعيت ليتولتومي قرارميدهيم ٢- اسپكولوم را آه به هيچ نوع ماده لوبريكانت آغشته نشده است در داخل واژن قرارميدهيم. ٣- ابتدا سواپ پنب هاي را داخل سرويكس آرده و ٣۶٠ درجه مي چرخانيم. ۴- پس از آن قسمتي از اسپاچولا آه دوشاخه يا انحنا دار است از قسمت بلندتر آن وارد سوراخ خارجي سرويكس مي گرددو درحاليكه سايرقسم تهاي اين ناحيه با اگزوسرويكس در تماس است ٣۶٠ درجه مي چرخانيم. ۵- سپس هردونمونه را باسرعت ودقت بر روي لام منتقل مي آنيم در مورد اسپاچولا ابتدا با زاويه ٩٠ درجه وسپس مايل وفقط يك بار روي لام آشيده ميشود. تا نمونه از نقاطي از اسپاچولا آه با سرويكس تماس داشته اند به سطح لام منتقل گردد. ۶- نمونه هاي مربوطه به آندو سرويكس واگزوسرويكس بايد جداگانه بطور خطي روي لا م آشيده شود . در شكل زير نمونه اي از محل گسنرش نمونه هاي تهيه شده روي لام و محل درج نام بيمار نشان داده شده است . اگزوسرويكس محل درج نام بيمار آندوسرويكس ٧- قبل از اينكه نمونه خشك شود به سرعت لام در الكل ٩۵ % فروبرده شود وحداقل ٣٠ دقيقه در الكل باقي بماند تا فيكس شود يا بوسيله اسپر يهاي فيكساتيو ثابت گردد. ١ بار فشار دادن اسپري جهت خارج شدن - ٢٢ ) باشد. ٢ - ٩ اينچ( ٣٠ - ٨- در صورت استفاده از اسپري بايد فاصله از لام ١٢ محتويات آن آافي است. ٩- جهت بالابردن دقت آار مي توان اسپا چولاهايي را آه براي نمون هگيري از مخاط اآتوسرويكس بكار ميرود به نرمال سالين يا آب آغشته آرد تا ترشحات موجود جذب اسپاچولانگردد. ١٠ - در صورتيكه مقادير زيادي ترشح در داخل واژن واطراف سرويكس وجود داشته باشد آه نمونه گيري را دچار اشكال آند مي توان ابتدا داخل واژن را با گاز يا پنبه(ترجيحاً گاز) پاك آرد. وسپس اقدام به نمون هگيري نمود. ١١ - انتقال نمونه بر روي لام به دقت انجام شود ونمونه هاي آندو سرويكس واگزوسرويكس حتماً جداگانه روي لام منتقل شود. ١٢ - درصورت وجودزخم ياهرنوع ضايع هاي بر روي سرويكس حتماً بايد ازآن هم اسمير تهيه شود. (درصورتيكه ضايعه ازنظرماآروسكوپي مشكوك بنظر رسد ارجاع صورت م يگيرد.) ١٣ - نمونه نبايد خيلي ضخيم يانازك باشد.بعبارتي بايد درحدي باشد آه لام شفاف نباشد.نمونه خيلي نازك باعث ايجاد نتيجه آاذب خواهد شد. در ضمن اگر نمونه خيلي ضخيم باشد رنگ در آن نفوذ نخواهدآرد. ١۴ - پس از فيكساسيون لام در يك پاآت آوچك گذاشته شود وبه فرم تكميل الصاق شود. قبل ازانجام پاپ اسميربه چند نكته بايد توجه آرد: الف: مراجعه آننده در طي ٢۴ ساعت قبل مقاربت نداشته باشد. ب : ازيك هفته قبل آرم واژينال استفاده نكرده باشد. ج : از ۴٨ ساعت قبل از دوش واژينال استفاده نكرده باشد. د: قبل از انجام پاپ اسمير به هيچ عنوان معاينه واژينال صورت نگرفته باشد. ه : از ٢۴ ساعت قبل خونريزي يا لكه بيني نداشته باشد ترآيبات اسمير سرويكسو واژينال بدو دسته تقسيم م يشوند. سلوله اي پارابازال، سلولهاي آندوسرويكس ، (intermediate) مياني ، (Superficial ) ١- سلولهاي اپي تليال سطحي وسلولهاي اپي تليال آندومتر اين سلولها به ترشح استروژن ارتباط دارد. : ( Superficial ) سلولهاي سطحي تحت تأثيرمقدارزيادي پروژسترون است . در حاملگي وفازترشحي والتهاب مخاط آه (intermediate) سلولهاي مياني بافت پوششي اسكواموس واژن واآتوسرويكس به رسيدگي آامل نميرسد، اآثراً اين سلولها غالب م يباشند. سلولهاي پارابازال : تعداد اين سلولها پس از ٣۵ سالگي افزايش مي يابد . همچنين در حالات پاتولوژيك مثل فقدان هورمونهاي استروژن وپروژسترون والتهابات ونيز بعدازيائسگي افزايش م ييابد. ٢- سلولها وترآيبات غيراپ يتليالي: لكوسيت ها- نوترونيل- هيستوسيت- موآوس- اسپرم – RBC- سلولهاي استروماي آندومتر نقايص پاپ اسمير نقايص پاپ اسمير عبارتند از: ١-آاربرد شيوه هاي نادرست در تهيه نمونه پاپ اسمير ٢-وجود سلولهاي التهابي در نمونه پاپ اسمير آه به علت خصوصيات غير طبيعي شان با سلولهاي سرطاني قابل افتراق نبوده و تفسير اين تست را مشكل مي آند . (HSIL) ٣-ميزان پاسخ منفي آاذب در يك آزمايش منفرد پاپ اسمير در مورد ضايعات داخلي مخاط سنگفرشي درجه بالا ٢٠ درصد مي باشد.سهل انگاري در تهيه نمونه در نتيجه عدم آفايت نمونه سلولي و نيز - وسيع بوده و حداقل ٣٠ اشتباه در تفسير آن از سوي آزمايشگاه دو عامل مهم و بديهي در بروز موارد پاسخ منفي آاذب مي باشد. -علل مرگ و مير ناشي از سرطان دهانه رحم در زنان را معلول موارد زير مي دانند: ١-عدم غربالگري منظم در زناني آه در معرض عوامل خطر زا قرار دارند. ۵۵ درصد - ٢-عدم آفايت نمونه سلولي جمع آوري شده يا اشتباه در تفسير آن مي تواند موارد منفي آاذب را به ۶٠ برساند . حتي در بهترين آزمايشگاهها حدود يك سوم موارد منفي آاذب به اشتباهات آزمايشگاهي مربوط مي شود و مابقي معلول عدم دقت در تهيه نمونه و ناآافي بودن نمونه تهيه شده مي باشد. ذآر اين نكته حائز اهميت است آه اشتباه در تفسير نتيجه اسميرازسوي آزمايشگاه مي تواند حاصل عدم آفايت اسمير تهيه شده باشد و بهبود در آيفيت تهيه اسمير قطعا" سبب آاهش ميزان موارد منفي آاذب آزمايش مي شود. يك زن انتظار دارد آه اگر سرطان دهانه رحم و يا يك ضايعه واضح سرطاني دارد بجاي معاينات و آزمايشات مكرر و طولاني آه ضمن اتلاف وقت سبب پيشرفت بيماري مي گردد، طي معاينات اوليه بيماري وي تشخيص داده شود . اين توقع ، خواسته نامعقولي نيست و مستلزم آن است آه مراآز مراقبتهاي بهداشتي برنامه هاي غربالگري خود را با اطلاع و احساس مسئوليت انجام دهند.به گونه اي آه نمونه سلولي تهيه شده حاوي سلولهاي مناطقي از دهانه رحم باشد آه در آن احتمال استقرار بيماري بيشتر است و آفايت لازم را جهت مطالعات آزمايشگاهي دارا باشد. (Adequacy) : آفايت نمونه سه فرم آلي وجود دارد: نمونه رضايتبخش و يا مورد قبول : Satisfactory-١ برگه ارسالي بايد حاوي اطلاعات دموگرافيك و باليني آامل باشد ١٠ % ) سطح لام را نمونه حاوي سلولهاي اسكواموس بپوشاند. - % سلول آافي ( ٢٠ حداقل ٢ آلاستره ۵ سلولي سلول اندوسرويكال و يا موآوس سرويكال ديده شود . خون ، عفونت ، مواد خارجي سطح وسيعي از نمونه را نپوشانده باشد (آمتر از ٢۵ % نمونه) Unsatisfactory-٢ ناقص بودن اطلاعات دموگرافيك خون ، عفونت ، مواد خارجي سطح وسيعي از نمونه را پوشانده باشد (بيشتر از ٧٠ % نمونه) ، عدم وجود سلول يا موآوس اندوسرويكال بطوريكه نمونه قابل خواندن نباشد در اينصورت تكرار نمونه گيري لازم است . زير حد مطلوب Less than optimal-٢ ناقص بودن اطلاعات باليني ۵٠ % نمونه زير اين - % فيكسياسيون غلط ، ضخامت نمونه ، مواد خارجي ، اتوليز به نحوي آه ٧٠ ، PMN، وجود خون مواد پوشيده شده و قابل رويت نباشد . لزومي ندارد مگر اينكه شك باليني يا سيتولوژيك قوي به وجود عوامل پاتولوژيك LTO نكته: تكرار نمونه برداري در موارد داشته باشيم . تغييرات واآنشي :تغييرات واآنشي در سلولها معمولا" غير اختصاصي است و به عامل به وجود آورنده آن وابسته نيست .عفونت يك علت شايع است ولي واآنش به دنبال ضربه و ترميم محل ضربه ديده هم بوجود مي آيد . در گردن رحم ضربه شامل امور درماني از جمله آوتر آردن ، دياترمي و ليزر درماني هم مي گردد همچنين تغييرات سلولي اختصاصي نيز ديده مي شوند آه مي توان با آنها عامل محرك را تشخيص داد. اين گونه تغييرات بعد از اشعه درماني يا زماني آه داروهاي سيتوتوآسيك يا استروئيدي مصرف مي شوند به وجود مي آيند . همچنين عفونت هاي ويروسي هم مي توانند تغييرات اختصاصي در سلولها به وجود آورند . درمورد تغييرات واآنشي اشاره به چند نكته ضروري است . ١-بافت نرمال سرويكس حاوي تعدادي سلول التهابي است آه اين موجب مي شود تا حد خاصي از اين سلولها گزارش نشود . ٢-التهاب و عفونت دو فرم مجزا هستند التهاب مي تواند تحت اثر عوامل عفوني ، شيميايي ، آلرژيك وتحريكات مكانيكي ايجاد شود در حاليكه عفونت نشانگر تاثير گذاري يك عامل عفوني مثل ميكروب قارچ ، ويروس يا انگل هاست . ٣-روشهاي بررسي مختلفي با توجه به هدف بررسي ونكته مشكوك باليني وجود دارد درموارديكه عفونت ها عامل نمونه برداري باشند ديد مستقيم و آشت وآنتي بيوگرام موثر است در حاليكه در ضايعات اپي تليال از نمونه برداري براي تست پاپا نيكولائواستفاده مي آنيم . ۴-فرم سرويسيت فوليكولر در واقع پاتولوژيك است نه سيتولوژيك ونشانگر التهاب مزمن دربافت مي باشد. فرم تغييرات سلولي بيانگر دو وضعيت است : ( repair cells) الف_وجود سلولهاي ترميمي (Metaplesia) ب-وجود متاپلازي -در اينجا به وجود ضايعات اپي تليال به علت مطرح شدن آنها در يك مبحث ديگر اشاره نمي شود . glandular abnormality -آنور مالي هاي غددي ظهور سلولهاي آندومتري در اسميرهاي سرويكس دو تا سه روز قبل از قاعدگي در دوران قاعدگي و چند روز پس ازآن يك رويداد طبيعي است . در بعضي از زنان در روز وسط دوره ماهيانه (روز تخمك گذاري ) مي توان تعداد اندآي سلول آندومتري را در اسمير رويت آرد آه اين حالت ممكن است با درد تخمك گذاري همراه باشد. استفاده مي آنند نيز در طول دوره ماهيانه مي توان سلولهاي آندومتري را در اسمير مشاهده IUD در خانمهايي آه از آرد . اما اگر بغير از موارد و زمانهاي گفته شده سلول آندومتري در اسمير رويت گردد. بايستي جستجوي بيشتري انجام شود . خصوصا" اگر در دوران پس از منوپوزدر اسمير ، سلول آندومتري ديده شود حتي اگر اين سلولها ظاهر ا" طبيعي باشند اغلب نشانه بيماري هستند . -ميكروبيولوژي: اگر چه پاپ اسمير تست تشخيص سيتولوژي است اما اغلب امكان تشخيص عامل عفونت زا در اسميرهاي گردن رحم وجود دارد . -ارزشيابي هورموني: در پاسخ به تست سيتولوژي واژن انجام مي شود وتناس ب بين سيكل قاعدگي و سن فرد را نشان مي دهد . در انتها سيتولوژيست با توجه به نتايج بررسي لام توصيه هاي لازم را ارائه مي دهد . نحوه تكميل فرم پاپ اسمير جهت بررسي بهتر نمونه فرم پاپ اسمير بايد با اطلاعات زير تكميل گردد: نام و نام خانوادگي و مشخصات آامل فردي آدرس و شماره پرونده تاريخ برداشت نمونه در بررسي بسيار آمك آننده ،LMP نام مرآز ارسال آننده و فرد برداشت آننده نمونه سن بيمار است و عدم وجود آنها تصميم گيري را مشكل مي آند . در ضمن سن بيمار بايد به سال نوشته شود . عباراتي مثل پريود نمي شود يا يائسه يا خا لي گذاشتن محل به تنهايي آافي نيست مثلا " در LMP در محل ذآر وضعيت بعد از زايمان ميتوان از عبارت آمنوره پس از زايمان يا آمنوره بعلت دوران شيردهي استفاده آرد آه اتيولوژي را هم بيان مي آند . ۴-روش جلوگيري از باروري بايد حتما" ذآر شود و در صورتيكه روش هاي هورمونال بكار مي رود ذآر نوع آنها بسيار آمك آننده است . ۵- درمورد خونريزي بايد حتما" توضيح داده شود آه هنگام برداشت مثلا" در اثر تيزي و خشونت سطح اسپاچولا ايجاد شده يا مخاط بحدي شكننده است آه با آمترين تماسي خونريزي ايجاد مي شود و يا اينكه بيمار دچار لكه بيني است. ۶- در قسمت مشاهدات باليني بايد از عبارات علمي استفاده شود تا پيام فرد برداشت آننده به سيتولوژيست برسد . روش هاي پاسخ دهي: ١-توضيحي : ميتوان وضعيت بيمار را با عبارات و جملاتي آه بيانگر ٣ قسمت مشخص آيفيت نمونه شرايط عمومي نمونه و وضعيت اپيتليالي باشد بيان آرد. ٢-آلاس بندي: هر آلاس از قبل تعريف داده شده و مشخص است و فقط آلاس مربوطه همراه با وضعيت آفايت نمونه ذآر مي شود . ٣-تهيه فرمهاي آماده وعلامت گذاري هر قسمت ۴-فرمها و روش هاي از قبل آماده اي آه به تصويب انجمن هاي ذي صلاح رسيده باش د. مثل سيستم بتسدا آه در صفحات آينده با شيوه پاسخ دهي در اين سيستم آشنا خواهيم شد . سيستم هاي طبقه بندي سيتولوژي (CIN) ١-سيستم ديسپلازي سلولهاي متاپلاستيك معمولا" به سلولهاي رسيده اپي تليومي مبدل مي شوند ولي در بعضي موارد اين سلولها دچار آتيپي (يعني تغييرات قبل از مرحله ديس پلازي و سرطان گردن رحم) مي شوند تغييرات غير طبيعي( ديس پلازي) در يك آانون منفرد و يادر چند آانون اتفاق مي افتد در بعضي از زنان تغييرات ديس پلاستيك به طور فزاينده اي شدت گرفته و سلول ها خصوصيات بدخيمي بيشتري پيدا مي آنند. از آنجا آه پيشرفت يا پسرفت ديس پلازي قابل پيش بيني نمي CIN باشد لذا به عنوان مرحله قبل از سرطان در نظر گرفته شده و به آن نئوپلازي داخل اپي تيليومي گردن رحمي گفته مي شود . (Cervical Intraepithelial Neoplesia ) يك سوم تحتاني لايه اپي تليال ،سلول هاي افتراق نيافته مي باشند . در ديس ( C1N در ديس پلازي شديد خفيف ( 1 ۵٠ درصد لايه اپي تليال ، سلول هاي افتراق نيافته مي باشند . -٧٠ ( C1NII ) پلازي متوسط تمام ضخامت اپي تليوم ، سلولهاي افتراق نيافته مي باشد. insitue و آارسينوم ( C1NIII) در ديس پلازي شديد بيشتر از ضايعات C1N هر مرحله اي از ديس پلازي ممكن است به اپي تليوم طبيعي پسرفت آند ولي احتمال پسرفت 1 پيشرفته مي باشد و احتمال تبديل مراحل پيشرفته تر به سرطان مهاجم بيشتر است. ميانگين زمان انتقال از تغييرات خيلي خفيف ديسپلازي به سرطان درجا ٨۵ ماه ، از ديسپلازي خفيف ۵٨ ماه ، از ديسپلازي متوسط ٣٨ ماه و از ديسپلازي ١٢ ماه گزارش شده است و حد متوسط زمان لازم براي تبديل سرطان درجا به سرطان مهاجم بين ١٠ تا ٣٠ ۴٠ در صد موارد به اثبات رسيده است و ميزان - سال محاسبه شده است پيشرفت ديسپلازي به سرطان درجا در ۶٠ پسرفت خود بخودي در ديسپلازيهاي خفيف يا متوسط ٣٠ در صد گزارش شده است . و بيش C1N و ۵% از 11 C1N در مطالعه اي آه در استراليا در سال ١٩٩٣ انجام شده است نشان داده شد آه ١% از 1 C1N به طرف سرطان مهاجم پيشرفت خواهد آرد البته نمي توان مشخص آرد آه آدام مورد از 1 C1N111 % از ١٢ پيشرفت خواهد آرد و يا آدام مورد برگشت مي نمايد. در مطالعه سازمان جهاني بهداشت ذآر شده است آه حدود يك بدون اين آه درمان شوند در طي ١٠ سال به طرف سرطان پيشرفت خواهد آرد و در حدود ٧٠ در HSIL سوم از موارد به صورت خود بخودي پسرفت مي آند و يا پيشرفت نمي آند . LSIL صد از موارد آيسنر معتقد است ضايعات ديسپلازيك در ۵٠ % موارد فرونشيني مي آند. هر چه ديس پلازي شديدتر باشد ميزان و بيشتر است سن متوسط بيماران دچار ديسپلازي همواره ۵ الي ١٠ (insitu آارسينوم ) CIS سرعت پيشرفت به سمت است و آن نيز ١٠ الي ١۵ سال آمتر از سن متوسط بيماران دچار آارسينوم CIS سال آمتر از سن متوسط بيماران دچار را بايستي پيش سرطاني فرض نمودضروري است بيمار به نحو مناسب مورد CIS مهاجم مي باشند. چون ضايعات ارزيابي درمان و پيگيري قرار گيرد و مي بايست هر مورد را جداگانه با توجه به سن ، تمايل به بارداري وجود يا عدم وجود ساير بيماريها مورد توجه قرار داد . را ميتوان به صورت يك ضايعه داخل اپي تليومي با آتي پي سلولي مشابه آارسينوم مهاجم اما (CIS) insitu آارسينوم پديد ميايد ولي ممكن است در هر C1N بدون شواهد تهاجم تعريف آرد (هر چند تهاجم ميكروسكوپي بعد از مرحله 111 CIS در نقش آن به عنوان يك پيش ساز سرطان مهاجم است ٧٠ % موارد CIS نيز ديده شود ) اهميت CIS مرحله از درمان نشده به سرطان مهاجم تبديل مي شود . : CIN درمان قبل از آغاز درمان بايد تشخيص بافتي صحيح وجود داشته باشد وشدت ضايعه مشخص گردد روشهاي حذفي گوناگوني به آار رفته آه عبارتند از جراحي، آرايو وليزرتمام روشهاي درماني با ميزان عودي حداآثر معادل ١٠ CIN براي درمان درصد همراه هستند ولذا بايد هرسه ماه يكبار براي مدت يك سال بيمار را با روشهاي سيتولوژيك پيگيري نمود . مي باشد وميزان شكس ت آن بسيار پائين است . در اين CIN سرمادرماني(آرايوتراپي) روش بسيارموثري براي درمان روش ايجاد تنگي در سرويكس نادر است وخونريزي پس از درمان غيرشايع مي باشد. اگر آرايو به درستي انجام شود تا عمق ۵ الي ۶ ميلي متر نكروز ايجاد م يآند وتا ٩٩ % غدد مبتلا را نابود م يسازد. بدون درنظر گرفتن شدتشان به CIN حداقل در ٣٠ درصد موارد خودبخود پسرفت م يآند با اين وجود اآثر ضايعات CIN -١ محض تشخيص بايد درمان شوند. درمان سرطان مهاجم پس از گزارش سرطان مهاجم در پاپ اسميرانجام بيوپسي جهت تعيين وسعت تهاجم الزامي است. سرطان مهاجم بيوپسي آوانيزاسيون وهيسترآتومي راديكال هيسترآتومي پيش آگهي در تعيين پيش آگهي سرطان گردن رحم فاآتورهايي از جمله : سن،حال عمومي و وضعيت اجتماعي اقتصادي بيمار، نماي ظاهري آانسر ونماي سيتولوژيك و ويژگي هاي هستيولوژيك آانسر، مهارت وتجربه پزشك در طبقه بندي باليني ودرمان آانسر را بايد در نظر داشت. سن بيمار از اين جهت حائز اهميت است آه تومورهاي مهاجم تر معمولاً در زنان كمتراز 3ميلي متر بيش از 3ميلي متر جوان وتومورهاي بارشد آهسته در زنان مسن بيشتر يافت مي شوند. اگر سرطان گردن رحم درمان نشود يا به درمان پاسخ ندهد در ٩۵ درصد موارد در عرض ٢ سال بعد از شروع علائم منجر به مرگ م يشود. مقايسه عنوانهاي مختلف سيستم هاي گوناگون درجدول ذيل نشان داده است . مقايسه سيستمهاي طبقه بندي سيتولوژي Bethesda سيستم درحدطبيعي عفونت ( بايد عامل بيماريزا را مشخص نمود ) تغييرات واآنشي و قابل ترميم اختلالات سلولهاي سنگفرشي سلولهاي سنگفرشي آتيپيك با اهميت نامشخص ضايعات داخل اپيتليالي ( LSIL ) سنگفرشي با درجه پايين ضايعات داخل اپيتليالي ( LSIL ) سنگفرشي با درجه بالا آارسنيوم سلولهاي سنگفرشي CIN / سيستم ديسپلازي طبيعي آتي پي التهابي ( ارگانيسم ) آتيپي سنگفرشي HPV آتيپي ديسپلازي خفيف ديسپلازي متوسط ديسپلازي شديد آارسنيوم درجا آارسنيوم سلولهاي سنگفرشي سيستم پاپانيكولا I II IIR CIN- 1 III CIN- 2 IV CIN- 3 V Bethesda ٢-سيستم را براي گزارش آردن نمونه هاي سيتولوژيك معرفي نمود در Bethesda در سال ١٩٨٩ ، انستيتوي ملي سرطان سيستم ضايعات سنگفرشي را آه بطور بالقوه پيش بدخيم باشند در طبقات ذيل قرار مي دهند: Bethesda سيستم (ASCUS) ١-سلولهاي سنگفرشي آتيپيك با اهميت نامشخص Atypical Squamous Cell OF Undetermined Significance (LSIL) ٢-ضايعات داخل اپي تليالي سنگفرشي با درجه پائين Low grade Squamous Intraepithelial Lesions مي باشد HPV ديسپلازي خفيف ٩ و تغييرات ناشي از ) C1N اين ضايعات شامل 1 (HSIL) ٣-ضايعات داخل اپي تيليالي سنگفرشي با درجه بالا High grade squamous Intraepithelial Lesions ديسپلازي متوسط و ديسپلازي شديد) و آارسينوم مي باشد. ) C1N و 111 C1N اين ضايعات شامل 11 ها محسوب مي آنند زيرا سير طبيعي LSIL را جزء گروه (C1N يعني آويلوسيتوزو 1 ) HPV تغييرات سلولي ناشي از ونمادهاي سيتولوژيك اين ضايعات با يكديگر مشابه هستند . HPV انتشار گونه هاي مختلف مطالعات داراي پيگيري طولاني مدت نشان مي دهند آه ضايعات آويلوسيتوز در ١۴ در صد موارد به طرف نئوپلازي داخل اپي تليالي با درجه بالا گسترش مي يابد و ضايعات ديس پلازي خفيف در ١۶ % موارد ب ه طرف ديسپلازي شديد گسترش مي يابند . ASCUS سلولهاي غيرطبيعي آه داراي معيارهاي مربوط به ضايعات داخلي اپي تليالي سنگفرشي با درجه پائين يا بالا نمي مي نامند . اين ضايعات درگذشته تحت عنوان آتي پي ناميده مي شدند . عنوان داراي ASCUS شوند را تحت عنوان اهميت نامشخص برفقدان يك معيارتشخيص يكسان دراين سلولها دلالت ميكند ودرضمن حاآي ازآن است آه ارتباط اين محدود به ASCUS وساير اختلالات نامشخص مي باشد . گروه HPV سلولها با ابتلاء به سرطان سرويكس عفونت سلولهاي غيرطبيعي مي شود آه واقعاً اهميت شناخته شده اي ندارد . اين گرو ه دربرگيرنده تغييرات خوش خيم ، تحت عنوان طبيعي تلقي مي آنند . ( بر Bethesda واآنشي وترميمي نيست زيرا اين تغييرات را براساس سيستم ٣ درصد باشد) اگرنتيجه آزمون پاپ غيرطبيعي باشد - درحد ۵ ASCUS اساس معيارهاي تشخيصي استاندارد بايد ميزان موجب نگراني خانمها وترس از ابتلاء به سرطان ميشود وبايد به بيمارآمادگي روحي داد و روي موارد ذيل تاآيد نمود : ١- احتمال ابتلاء به سرطان مهاجم اندك است . ٢- احتمال دارد تغييرات به ديسپلازي محدود گردد . را با روش هاي ساده درمان نمود و احتياج به بستري شدن دربيمارستان ويا انجام ع مل جراحي CIN ٣- ميتوان بزرگتر وجود ندارد . ( ECC) درصورت نتيجه غيرطبيعي، انجام آولپوسكوپي لازم ميباشد آه درحين آن نمونه برداري و آورتاژ آندوسرويكال انجام ميشود . ASCUS درمان مورد توافق نمي باشد بررسي سيستولوژي روش مطلوبي براي غربالگري است اما ASCUS روش فعلي براي درمان روش موثري براي تعيين سياستهاي درماني محسوب نمي شود . زيرا نتايج حاصل از آن در ۴٠ درصد از بيماراني آه آنها بوسيله آولپوسكوپ مشخص شده منفي است . CIN ضايعه ASCUS ٣ ماه - تكرارآزمون پاپ هر ۶ يا عارضه شديدتري باشد اگرنتيجه دوآزمون متوالي منفي باشد آزمون ASCUS اگرنتيجه آزمونها با روال عادي سه سال يك بار انجام مي شود HPV سرويكوگرافي – آزمون آولپوسكوپي روال غربالگري به صورت سه سال يكبار قبل از اقدام به درمان لازم است آه متخصص آسيب شناسي و آولپوسكوپيست يافته هاي حاصل از آولپوسكوپي ، بررسي سيتولوژي و نمونه برداري از سرويكس و آورتاژ آندوسرويكال را مورد بازبيني قرار دهند . سرويكوگرافي نيز يكي از روشهاي بررسي ثانويه بيماراني است آه نتيجه آزمون پاپ درآنها غيرطبيعي است . سرويكوگرافي براي تشخيص ضايعات مورد استفاده قرار مي گيرد و سپس نتايج حاصل ازآن با نتايج آولپوسكوپي و نمونه برداري مقايسه مي شود . هرچند آه ميزان حساسيت روشهاي آولپوسكوپي و سرويكوگرافي با يكديگر مساوي است ولي ميزان اختصاصي بودن سرويكوگرافي نسبت به آولپوسكوپي خيلي بيشتراست . وجود ندارد آناليز برنامه غربالگري نشان داده آه ٨۴ درصد از ASCUS درحال حاضر مطالعه آينده نگري درمورد سير بيماران ضايعات موجود درخانم هاي جوانتر از ٣۴ سال و ۴٠ درصد درخانم هاي مسن تر از ٣۴ سال به طور خودبخودي رفع مي CIN غيرطبيعي را نشان دهد و نمونه برداري وجود T-Zone شود بهرحال اگرآولپوسكوپي وجود ناحيه تبديل را مسجل آند تخريب ناحيه تبديل غيرطبيعي امري منطقي مي باشد . روندي را نشان مي دهند آه بدون درمان به خودي خود به حالت طبيعي LSIL دراغلب نمونه هاي سيتولوژي :LSIL تبديل مي شوند درهرحال تعداد آمي از اين خانم ها آه مبتلا به ضايعه اي هستند آه پيشرفت خواهند آرد. ۴ ماه يكبار تحت بررسي سيتولوژي سرويكس قرار گيرند و اگر - بايد حداقل هر ۶ SIL بيماران مبتلا به سيتولوژي